Приложение N 1в
В МОиН РТ
Штамп, исх. N
Заявка
на выплату ежемесячных денежных средств опекунам без вознаграждения
...... района на (дата подачи заявки)
N | ФИО | Дата | Адрес | Паспортные | Дата и N | Сроки | N лицевого | ФИО | Дата рождения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
в | справка с |
Рук. исп. комитета муниципального района
Исп. (ФИО, номер телефона)