Направление N _____
от "____" _________________
На лечение в Республиканскую гериатрическую больницу
Наименование учреждения, представившего документы ______________________
______________________________________________________________________
Ф.И.О. больного _____________________________________________
Год рождения _______________________________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________
Принадлежность к категориям населения, пользующихся льготами __________
______________________________________________________________________
Группа инвалидности __________________________________________________
Основной диагноз _____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________________
____________________________________________________________________
Дата госпитализации ___________________________________________________
Печать МЗ РТ Председатель комиссии