_________________________________________________________________________
(название объекта, адрес)
________________ _____________________
(дата) (место составления)
Рабочая комиссия, назначенная ______________________________________
(кем назначена,
_________________________________________________________________________
наименование, дата, N документа)
в составе председателя __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________________
занимаемая должность, место работы)
членов комиссии _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, место работы)
с участием приглашенных специалистов ____________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________________
должность и место работы)
составила настоящий акт по проверке технического состояния
_________________________________________________________________________
(наименование здания, сооружения, его местонахождение,
_________________________________________________________________________
принадлежность)
введен(о) в эксплуатацию постановлением главы администрации от
_____________ N _____ (актом государственной комиссии) __________________
Основные технические характеристики здания, сооружения, его размеры,
примененные несущие и ограждающие конструкции ___________________________
(размеры
_________________________________________________________________________