4.1. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым Фондом.
Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.
4.3. При заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация представляет в Фонд заключенные ею договоры обязательного медицинского страхования, в том числе списки застрахованных граждан, в электронном виде в формате, установленном Фондом, договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающие оказание медицинской помощи застрахованным ею гражданам, и иные документы по форме и в порядке, установленными Фондом.
При заключении страховой медицинской организацией новых договоров обязательного медицинского страхования, расторжении или изменении уже заключенных договоров, изменении количества застрахованных страховая медицинская организация представляет данные сведения в Фонд в порядке, им установленном.
4.4. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию по договору о финансировании обязательного медицинского страхования в соответствии с количеством застрахованных, определяемым в соответствии с Единым регистром застрахованных, сформированным Фондом и положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования в Республике Татарстан, утверждаемым Кабинетом Министров Республики Татарстан.
Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором финансировать страховую медицинскую организацию.
4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Республики Татарстан, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров
всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют Фонду необходимую информацию.
Страховые медицинские организации обязаны своевременно представлять Фонду персонифицированную информацию о количестве и составе застрахованных, количестве заключенных договоров, об объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, оказанных по Территориальной программе ОМС, о размерах финансовых санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, данные о формировании средств на ведение дела, формировании и расходовании страховых резервов по обязательному медицинскому страхованию, другую необходимую информацию, касающуюся обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном Фондом.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют соответствующую статистическую отчетность в Фонд по установленным формам и в установленные сроки.
4.6. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователя Фонд обязан известить страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.
Фонд устанавливает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет своих средств.
4.7. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС страховая медицинская организация вправе обратиться в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке в пределах имеющихся средств на данные цели.
Субвенция предоставляется страховой медицинской организации при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств обязательного медицинского страхования, средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
Субвенции имеют разовый характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию
В случае установления Фондом нецелевого использования субвенции страховая медицинская организация возвращает Фонду средства, использованные не по назначению и уплачивает штраф в размере, определенном договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
4.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют в соответствии с их целевым назначением, определенным нормативными правовыми актами и условиями договора, а именно на:
оплату медицинских услуг;
формирование страховых резервов;
расходы по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию.
Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы формирования страховых резервов, при этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать месячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.
Норматив расходов страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС утверждается Правлением Фонда.
4.9. При наличии свободных средств после оплаты счетов за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь и выплаты медицинским учреждениям аванса на предстоящий период страховая медицинская организация формирует и использует страховые резервы в порядке, установленном Фондом.
Устанавливая порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями страховых резервов, Фонд учитывает, что:
в резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не использованных на оплату медицинских услуг в текущем периоде),
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение периода действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС;
в запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
в резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии их досрочного возврата.
Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
4.11. По окончании отчетного периода (квартала) страховыми медицинскими организациями определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, а также на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.12. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.13. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и средств запасного резерва, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией.
4.14. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием денежных средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, включая контроль за выполнением страховыми медицинскими организациями их обязательств по организации предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи установленного объема и надлежащего качества.
Для обеспечения функции контроля за целевым и рациональным использованием средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, Фонд осуществляет проверки обеспечения целевого и рационального использования этих средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями.