АКТ ПРИЕМА СЧЕТОВ-РЕЕСТРОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ _________________________ ДЛЯ ОПЛАТЫ В СМО (ФОНД ОМС) _________________ (НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ) (НАИМЕНОВАНИЕ СМО) ПО СОСТОЯНИЮ НА ___________ 2005 ГОДА
Вид мед. помощи | За ка- кой пе- риод | Представленные мед. учреждени- ем счета-реест- ры для оплаты в СМО | Удержано по дан- ным ме- дико- экономи- ческой экспер- тизы и экспер- тизы ка- чества | Удержано за неце- левое исполь- зование средств ОМС | Не принято сверх сто- имости территори- альной программы ОМС | Принятые СМО к к оплате сче- та-реестры (счета) | |||||
К/дн (по- сещ.) | Б-х | Сум- ма, т. руб. | К/дн (по- сещ.) | Сум- ма, т. руб. | К/дн (по- сещ.) | Б-х | Сум- ма, т. руб. | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 12 | 13 | 14 |
Круглосуточный ста- ционар | |||||||||||
Стационарозамещаю- щие технологии | |||||||||||
Амб.-пол. учр. (отделения) | |||||||||||
Доп. мед. услуги | |||||||||||
Итого: | |||||||||||
Примечание. 1. Графы 3 - 14 заполняются нарастающим итогом с начала года.
2. В графах 3, 4, 5 не включаются счета-реестры по какому-либо пациенту,
возвращенные на доработку по результатам Акта первичной экономической
экспертизы или технической экспертизы в связи с исправлениями неточностей,
обнаруженных страховой медицинской организацией, при условии повторного
представления счета-реестра на данного пациента после устранения недостатков,
указанных в Акте.
3. В графах 3 и 12 указываются оплачиваемые по КСГ койко-дни (посещения,
мед. услуги).
Директор СМО Главный врач
Главный бухгалтер СМО Главный бухгалтер
Экономист СМО Экономист