ОТЧЕТ ______________________________________________ РАЙОНА(ГОРОДА) НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, НАИМЕНОВАНИЕ РАЙОНА (ГОРОДА) ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА НА ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ НА __ _________ 2005 Г.
Наименование учреждения | Уровень ЛПУ | Учреждение, с которым заключен договор на проведение анализов на ВУИ | Количество беременных, вставших на диспансер- ный учет по беременнос- ти | Количес- тво бе- ремен- ных, на- правлен- ных на обследо- вание на внутриу- тробные инфекции | Количес- тво бе- ремен- ных, на которых направ- лены счета- реестры | Количест- во средств, получен- ных по счетам- реестрам | Количество средств, пе- речисленных по договору в учрежде- ние, произ- водящее обс- ледование на внутриут- робные ин- фекции |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Примечание. Отчет представляется ежеквартально нарастающим итогом.
Руководитель учреждения _____________ Главный бухгалтер _____________
Дата составления отчета "__" ______ 200_ г.
Фамилия и телефон исполнителя ____________