КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА - 1, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ БОЛЬНИЦЕ - 2,
ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ АПУ - 3, СТАЦИОНАРА НА ДОМУ - 4
1. N медицинской карты ____ 2. Социальн. код _____ 3. Документ ______ серия __ N ____
СНИЛС __________________________ 4. Страховая организация ___________________________
5. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
6. Пол М/Ж 7. Дата рождения _____________ 8. Почтовый индекс и адрес места жительства
(чч.мм.гггг)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Данные о родителе (Ф.И.О., вид родства) __________________________________________
(для детей, не имеющих паспорта)
10. Проживает: город/село 11. Район города ________________________________________
12. Социальный статус: работающий (кроме ЧП) - 1 __; служащий (бюджетная
организация) - 2 __; сельхозрабочий или колхозник - 3 __; пенсионер: работающий -
4.1 __, не работающий - 4.2 __; неработающий - 5 __; студент: вуза - 7.1 __,
сред. спец. учеб. зав. и ПТУ - 7.2 __, курсант воен. учил. - 7.3 __, курсант МВД -
7.4 __; бомж - 8 __; иностранец - 9 __; дети до 18 лет: дошкольник орган. - 111 __,
дошкольник неорган. - 112 __, школьник - 113 __, беспризорник - 114 __; занимающийся
индивидуальной трудовой деятельностью - 12 __; военнослужащий - 13 __; другие
(вписать код и соц. статус др. групп согласно справочнику) -
________________________________________________ __; прочие - 99 __
13. Код района места работы ____________________ 14. Код отрасли ____________________
15. Место работы ____________________________________________________________________
16. Категория: ЧАЭС - __; УОВ - 2 __; инвалид: ЧАЭС - 3.1 __, УОВ - 3.2 __, ИОВ -
3.3 __, ВИ - 3.4 __, ребенок-инвалид - 3.5 __, инвалид с детства - 3.6 __, инвалид
вооруженных сил РФ - 3.7 __, инвалид, участник боевых действий на территории РФ -
3.8 __, другие - 3.9 __; ВИ - 4 __; призывник - 7.1 __, призывник из РВК - 7.2 __;
другие (вписать код и категорию др. групп согласно справочнику) -