Наименование учреждения | Виды мед. услуг | Медицинские услуги | ||||
Количество услуг | Сумма | |||||
плановое на ____ | по пред- став. сче- там-реес- трам на ________ | плановое на ____ | по пред- став. счетам- реестрам на ____ | по при- нятым к опла- те ре- естрам на ___ | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
РКТ | ||||||
МРТ | ||||||
ВУИ | ||||||
Итого по учреждению | ||||||
Итого по территории | ||||||
Примечания. 1. Информацию необходимо представить в разрезе видов
медицинских услуг (РКТ, МРТ, ВУИ) с подведением итогов по учреждениям и в
целом по территории.
2. <*> В графе 4 необходимо указать количество посещений по
представленным счетам-реестрам (гр. 11 персонифицированного счета-реестра или
гр. 4 сводного счета-реестра (нумерация граф сводного счета-реестра
может измениться)). "Итого по территории" гр. 4 данной таблицы должно
равняться строке 3 гр. 9 Приложения N 3.
3. <**> В графе 6 необходимо указать сумму по представленным счетам-
реестрам (гр. 12 персонифицированного счета-реестра или гр. 6 сводного счета-
реестра (нумерация граф сводного счета-реестра может измениться)). "Итого по
территории" гр. 6 данной таблицы должно соответствовать строке 3 гр. 10
Приложения N 3.
4. Графы 3 - 7 заполняются нарастающим итогом с начала года.
Руководитель учреждения ___________ Главный бухгалтер ___________
Дата составления отчета "__" _____ 200_ г.
Фамилия и телефон исполнителя ____________