Учетная форма N 025-10/уТ-05
_________________________
(наименование лечебного
учреждения)
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
Код пациента _________ Социальный код личности ___________ Серия, N полиса __________
Ф.И.О. ______________________________ Пол _____ Дата рождения ______________________
Адрес _______________________________________________ Участок _______________________
Место работы "___________" ____________________________________________ "___________"
(учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование предприятия, учебного (код отрасли)
заведения, ДДУ)
СНИЛС _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Льгота федеральная: __________________________
(коды льгот)
Социальное положение __________ Категории _________ Группы риска: прививки _________,
флюорография ______ Декретированная группа _____________
Цель первичного обращения _____ Вид обращения ____ Дата ___ и номер _____ направления
Для ВОП: профиль больного _________ Направлен на консультацию __________ исследование
_________ лечение _______
Посещения Медицинские услуги
┌════┬═════┬═════┬═══════════════════════════┬═════‰ ┌════┬═════┬══════┬═════┬═══════‰
│Дата│ Код │Цель │ Вид посещения │ Вид │ │Дата│ Код │ Код │Крат-│Вид оп-│
│ │врача│посе-│(по поводу заболевания - 1,│опла-│ │ │врача│услуги│ность│латы │
│ │ │щения│ профилактическое - 2 ) │ ты │ ├════┼═════┼══════┼═════┼═══════┤
│ │ │ ├════════════┬══════════════┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
│ │ │ │ на приеме │ на дому │ │ ├════┼═════┼══════┼═════┼═══════┤
│ │ │ ├═════┬══════┼══════┬═══════┤ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │в АПУ│ на │ по │активно│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │выезде│вызову│ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼═════┤ │ │ │ │ │ │
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼═════┤ ├════┼═════┼══════┼═════┼═══════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼═════┤ ├════┼═════┼══════┼═════┼═══════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼═════┤ ├════┼═════┼══════┼═════┼═══════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼═════┤ ├════┼═════┼══════┼═════┼═══════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼═════┤ ├════┼═════┼══════┼═════┼═══════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├════┼═════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼═════┤ ├════┼═════┼══════┼═════┼═══════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└════┴═════┴═════┴═════┴══════┴══════┴═══════┴═════… └════┴═════┴══════┴═════┴═══════…
Данные о заболеваниях, лечении и диспансеризации
N стр. | Код вра- ча | Диагноз | Шифр МКБ-10 | Характер заболев. | Выявле- но ак- тивно - 1 | "Д" - наблю- дение | "Д" - группа Д2 - Д5 | Травмы | Внеш. причина |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
1. | Основной | ||||||||
2. | Осложнение осн. | ||||||||
3. | Сопутствующие | ||||||||
4. | |||||||||
5. | |||||||||
6. |
Лист нетрудоспособности ___________ ____________ _________ Заболевание _____________
(справка) (дата первого (в т.ч. в (дата (шифр МКБ-10)
открытия) данном ЛПУ) закрытия)
Другая причина ВН ___ Лицо, осуществляющее уход за больным: пол ____, возраст ______.