АКТ СВЕРКИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ФИЛИАЛА СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ФОНДА ОМС РТ) ______ И МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ________ ПО СОСТОЯНИЮ НА _________________ 200_ Г.
┌══════════════┬═════════════════════┬═════════┬═══════════════┬══════════════════‰
│ Виды помощи │ Принято к оплате │Оплачено │ В том числе │Сальдо расчетов: │
│ │ счетов-реестров │счетов- ├═══════┬═══════┤задолженность СМО│
│ ├══════════┬══════════┤реестров,│На счет│На счет│(ФОМС) перед ЛПУ│
│ │Койко-дни │Стоимость,│всего, │ЛПУ │ГУП │(-), авансирование│
│ │(посещ., │тыс. руб. │тыс. руб.│ │"ТТМФ" │ЛПУ (+), тыс. руб.│
│ │услуги) │ │ │ │ ├═════════┬════════┤
│ │ │ │ │ │ │На начало│На конец│
│ │ │ │ │ │ │года │отчетно-│
│ │ │ │ │ │ │ │го пери-│
│ │ │ │ │ │ │ │ода │
├══════════════┼══════════┼══════════┼═════════┼═══════┼═══════┼═════════┼════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├══════════════┼══════════┼══════════┼═════════┼═══════┼═══════┼═════════┼════════┤
│Круглосуточный│ │ │ │ │ │ │ │
│стационар │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════┼══════════┼══════════┼═════════┼═══════┼═══════┼═════════┼════════┤
│Стационароза- │ │ │ │ │ │ │ │
│мещающие тех-│ │ │ │ │ │ │ │
│нологии │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════┼══════════┼══════════┼═════════┼═══════┼═══════┼═════════┼════════┤
│Амбулаторно- │ │ │ │ │ │ │ │
│поликлиничес- │ │ │ │ │ │ │ │
│кая помощь │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════┼══════════┼══════════┼═════════┼═══════┼═══════┼═════════┼════════┤
│Дополнительные│ │ │ │ │ │ │ │
│медицинские │ │ │ │ │ │ │ │
│услуги │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════┼══════════┼══════════┼═════════┼═══════┼═══════┼═════════┼════════┤
│ИТОГО │ │ │ │ │ │ │ │
└══════════════┴══════════┴══════════┴═════════┴═══════┴═══════┴═════════┴════════…
Руководитель СМО (ФОМС) Руководитель ЛПУ
Гл. бухгалтер Гл. бухгалтер