Наименование учреждения | Уровень | Поликлиника | ||||
Количество посещений | Сумма | |||||
плановое на ____ | по пред- став. сче- там-реес- трам на ________ | плановое на ____ | по пред- став. счетам- реестрам на ____ | по при- нятым к опла- те ре- естрам на ___ | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Итого по учреждению | ||||||
Итого по территории | ||||||
Примечания. 1. Информацию необходимо представить в разрезе видов
посещений с подведением итогов по учреждениям и в целом по территории.
2. <*> В графе 4 необходимо указать количество посещений по
представленным счетам-реестрам (гр. 11 персонифицированного счета-реестра или
гр. 4 сводного счета-реестра). "Итого по территории" гр. 4 данной таблицы
должно равняться строке 3 гр. 9 Приложения N 3.
3. <**> В графе 6 необходимо указать сумму по представленным
счетам-реестрам (гр. 12 персонифицированного счета-реестра или гр. 6 сводного
счета-реестра). "Итого по территории" гр. 6 данной таблицы должно
соответствовать строке 3 гр. 10 Приложения N 3.
4. Графы 3 - 7 заполняются нарастающим итогом с начала года.
Руководитель учреждения ___________ Главный бухгалтер ___________
Дата составления отчета "__" _____ 200_ г.
Фамилия и телефон исполнителя ____________