СВЕДЕНИЯ ПО СЧЕТАМ-РЕЕСТРАМ
N п/п | Круглосуточные ста- ционары | Дневные стационары и стационары на дому | Поликлиника | Медицинские услуги | Все- го | |||||||
К/дн. оплач. | К/дн. факт. | Сумма, т. руб. | К/дн. оп- лач. | К/дн. факт. | Сумма, т. руб. | Посещ. | Сумма, т. руб. | Кол- во | Сумма, т. руб. | Сум- ма, т. руб. | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
1. | Задолженность СМО перед ЛПУ на начало года (отчетного периода) | |||||||||||
2. | Задолженность ЛПУ перед СМО на начало года (отчетного периода) | |||||||||||
3. | Сумма счетов-реестров за факти- чески пролеченных больных | |||||||||||
3.1 | В т.ч.: мед. помощь, оказанная беженцам, неизвестным, лицам без определенного места жительства и т.д. | |||||||||||
3.2 | Оказание мед. услуг аттестован- ным сотрудникам МВД, КГБ и др. министерств и ведомств (показы- вать в разрезе министерств и ве- домств) | |||||||||||
4.2 | Сумма представленных счетов-ре- естров | |||||||||||
4.1 | Мед. помощь, оказанная жителям других регионов РФ | |||||||||||
5. | Сумма счетов-реестров, не приня- тая к оплате, всего | |||||||||||
5.1 | в т.ч.: не принятая сверх запла- нированного объема территориаль- ной программы | |||||||||||
5.2 | не принятая к оплате по резуль- татам технической и медико-эко- номической экспертизы и удержан- ная по акту экспертизы качества мед. помощи | |||||||||||
5.3 | другие причины (расшифровать, например: нецелевое использова- ние финансовых средств и т.д.) | |||||||||||
6. | Сумма счетов-реестров, принятая к оплате | |||||||||||
7. | Сумма оплаченных счетов-реестров | |||||||||||
8. | Задолженность СМО перед ЛПУ на конец года (отчетного периода) | |||||||||||
9. | Задолженность ЛПУ перед СМО на конец года (отчетного периода) |
Примечания. <*> Пункты 3.0 - 7.0 заполняются нарастающим итогом с начала
года.
<**> В строки 3 и 4 включаются счета-реестры по какому-либо пациенту,
возвращенные на доработку по результатам Акта первичной экономической
экспертизы или технической экспертизы в связи с исправлениями неточностей,
обнаруженных страховой медицинской организацией.
<***> Данные строки 4 должны соответствовать гр. 5 Акта приема счетов-
реестров суммарно по всем Актам приема счетов-реестров.
<***> Данные строки 6 должны соответствовать гр. 14 Акта приема счетов-
реестров суммарно по всем Актам приема счетов-реестров.
<***> В строке 5.2 указываются все счета-реестры, не принятые к оплате
СМО по результатам Акта первичной экономической экспертизы или технической
экспертизы, а также медико-экономической экспертизы и удержанная по акту
экспертизы качества мед. помощи.
Руководитель учреждения ___________ Главный бухгалтер ____________
Дата составления отчета "__" _____ 200_ г. Фамилия и телефон исполнителя _____