Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Социальный код личности ___________ N страхового полиса _________________
Пол (муж., жен.) __________ Дата рождения _______________________________
Число, месяц, год
Адрес: __________________________________________________________________
Место работы: ___________________________________________________________
Профессия (должность): __________________________________________________
Профмаршрут:
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Годы ¦ Место работы ¦ Профессия ¦ Факторы производства ¦
+-------+-----------------------+----------------+----------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------------------+----------------+----------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------------------+----------------+----------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Данные предварительного медицинского осмотра:
Дата: _______________
Осмотры специалистов: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные периодических медицинских осмотров: ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение:
Установлено подозрение на профессиональное заболевание __________________
_________________________________________________________________________
Показано санаторно-курортное лечение или лечение в
санатории-профилактории _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выявлены (временные и постоянные) противопоказания к работе по общим
заболеваниям ____________________________________________________________