Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 6 декабря 2004 г. N 1502
1. Госпитализация больных в стационар ГУ "Межрегиональный Клинико-Диагностический Центр" (далее ГУ "МКДЦ") осуществляется только в плановом порядке.
2. Медицинским учреждением, направляющим больного в ГУ "МКДЦ", заполняется направление по прилагаемой форме (см. ниже).
3. Больной, находившийся до направления в ГУ "МКДЦ" на стационарном или амбулаторном лечении, должен иметь на руках выписку из медицинских документов (копию).
4. Решение о направлении больного в ГУ "МКДЦ" принимается лечащим врачом или профильными специалистами (кардиологом, неврологом и др.) по согласованию с заместителем главного врача по клинико-экспертной работе или медицинской части (в зависимости от порядка, установленного в ЛПУ).
5. При направлении больных на госпитализацию в круглосуточный стационар ГУ "МКДЦ", сроки госпитализации согласовываются предварительно по тел. (факсу) 911-102 с заведующим приемным отделением (ввиду отсутствия возможности пребывания пациентов в условиях пансионата).
6. Госпитализация больных в ГУ "МКДЦ" осуществляется в приемном отделении с 8.00 до 15.00 с понедельника по пятницу.
Адрес ГУ "МКДЦ": 420101, Казань, ул. Карбышева, 12а.
Телефоны приемного отделения: 911-101, 911-016, 911-102,
Факс: 911-102
| |
штамп направляющего учреждения
Направление
в Межрегиональный клинико |
| диагностический центр
420010 Казань, ул.Карбышева, 12А |
(или его название и адрес) Тел. (8432) 911101, Факс 911166
доп. 911 016 |
|
заполняется направляющим учреждением
Данные о пациенте
Фамилия ___________________ Имя __________ Отчество __________________
Страховой полис N ___________________ ________________________________
Пол ______ Дата рождения ___/______/_____ Адрес ______________________
Направительный диагноз _______________________________________________
______________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз ________________________________________________
______________________________________________________________________
Анамнез ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение (или выписка) _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Объективные данные ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Цель направления _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Наличие листка нетрудоспособности ____________________________________
Результаты исследований
Общий анализ крови (указать дату): ____/____ ____________/ 200 г.
СОЭ ________, НЪ __________, Ег ____________
Le ________: (сег ____ __, пал ___, мон ___ баз ___ лимф ,___ эоз ____)
КСР (РЭМС) (указать дату): _____/_____________/ 200 г. _______________
ВИЧ (указать дату): ____/___________/200__ г. ___, ___________________
НВsАg (указать дату): ____/________/200 г. ___________________________
Общий анализ мочи (указать дату): ____/____________/ 200 г.
Уд. вес _____, цвет _____, прозрачность ____, белок ____, клетки _____
ЭКГ (указать дату): _____/____________/ 200 г. _______________________
Флюорография легких (указать дату): ____/ _________/ 200 г. __________
Подпись леч. врача ____________________
М.П.
Подпись руководителя __________________
|