1. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным на территории Республики Татарстан гражданам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее - Территориальной программы) осуществляется страховыми медицинскими организациями в соответствии с договорами на оказание медицинских услуг между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями и настоящим Порядком оплаты медицинской помощи. В договоре должны быть указаны срок и процент авансирования медицинских услуг страховыми медицинскими организациями.
Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию утверждаются соглашением о тарифах на медицинские услуги в установленном порядке.
2. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, а также ветеранам Великой Отечественной войны, проживающим в государствах Балтии и временно находящимся в Российской Федерации, осуществляется Фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан за объем медицинской помощи, включенной в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на территории Республики Татарстан в части Территориальной программы, по правилам и тарифам, принятым для взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.
3. Оплата медицинской помощи, оказанной учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, уголовно-исполнительной системы, таможенных органов и лицам начальствующего состава федеральной фельдъегерской службы, осуществляется за счет средств федерального бюджета соответствующими федеральными органами исполнительной власти в соответствии с Правилами возмещения учреждениям государственной и муниципальной систем здравоохранения расходов на оказание медицинской помощи военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, уголовно-исполнительной системы, таможенных органов и лицам начальствующего состава федеральной фельдъегерской службы, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2004 года N 911 "О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей".
4. Медицинское учреждение обязано вести учет услуг, оказанных гражданам, и представлять страховым медицинским организациям и Фонду обязательного медицинского страхования Республики Татарстан данные для анализа финансовых затрат и расчета стоимости оказанных медицинских услуг в виде твердых копий (документов на бумаге) и (или) в виде компьютерных файлов (передаваемых по электронной почте или на дискете) в форматах и структурах, согласованных с Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.
Страховые медицинские организации не вправе требовать от медицинских учреждений представления дополнительной информации как в виде твердых копий, так и в виде компьютерных файлов.
5. Стоимость высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи не входит в состав тарифа стоимости койко-дня. Оплата дорогостоящих исследований и расходных материалов производится за счет средств бюджета Республики Татарстан или местных бюджетов согласно установленным квотам.
6. Медицинские учреждения обязаны представлять счет-реестр за оказанные медицинские услуги не позднее 20 дней со дня выписки больного из стационара или оказания амбулаторно-поликлинической помощи.
Окончательный расчет производится по предъявленным медицинским учреждением счетам-реестрам установленной формы.
Правила оформления и форма счетов-реестров за оказанные медицинские услуги в круглосуточных и дневных стационарах приведены в приложении N 1 к настоящему Порядку. Правила оформления и формы счетов-реестров за оказанные амбулаторно-поликлинические услуги приведены в приложении N 2 соответственно к настоящему Порядку.
7. При поступлении больного без страхового полиса медицинское учреждение сообщает о данном факте в страховую медицинскую организацию по месту страхования больного (для неработающего населения - в страховую медицинскую организацию "Ак Барс-Мед", для работающего населения - по месту работы) для оформления последней в установленном порядке страхового полиса за время нахождения больного на лечении. К оплате принимаются реестры, оформленные по данным паспорта или иного документа.
8. Оплата услуг медицинских учреждений производится не позднее месяца с момента представления документа об оплате. За каждый день просрочки платежей страховая медицинская организация выплачивает медицинскому учреждению пеню в соответствии с законодательством.
9. Стоимость оказания стационарной медицинской помощи определяется исходя из республиканского норматива длительности госпитализации по соответствующей клинико-статистической группе (далее - КСГ) и тарифа стоимости койко-дня профиля койки, предназначенной для оказания медицинской помощи по данной КСГ (базового профиля койки) с учетом уровня медицинского учреждения. Соответствие подразделов КСГ наименованиям профилей коек и тарифам стоимости койко-дня стационарной помощи приведено в приложении N 3 к настоящему Порядку.
Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной детям в возрасте до 18 лет на дату поступления в медицинское учреждение, проходящим лечение как в детских больницах и отделениях, так и во взрослых, применяются тарифы стоимости койко-дня и нормативы длительности по КСГ лечения детских заболеваний.
Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной взрослым, применяются тарифы стоимости койко-дня и нормативы длительности по КСГ лечения заболеваний у взрослых.
При отсутствии КСГ детских заболеваний, при которых фактически оказана медицинская помощь, для расчета ее стоимости применяется КСГ лечения данного заболевания у взрослых.
При отсутствии КСГ, соответствующей фактически оказанной медицинской помощи, для расчета ее стоимости применяется КСГ лечения соответственно взрослых или детских заболеваний, наиболее близкая по срокам лечения и объемам оказанной диагностической и лечебной помощи.
Для расчета стоимости медицинской помощи, оказанной в учреждении или отделении, профиль которого не соответствует профилю заболевания, применяется базовая стоимость койко-дня КСГ по профилю заболевания, установленного в ходе лечения.
10. В случае оказания медицинской помощи по видам, определенным для финансирования из бюджета Республики Татарстан, в отделениях или учреждениях, участвующих в реализации Территориальной программы, оплата производится из средств обязательного медицинского страхования по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи при отсутствии профильных отделений (коек) на данной территории.
11. Оплата законченных случаев стационарного лечения с исходами "выздоровление" или "улучшение состояния при выполнении стандарта качества лечения" производится в соответствии с нормативной длительностью лечения по КСГ соответствующей нозологической формы, если фактическое время пребывания больного в стационаре составило не менее 80% срока лечения, предусмотренного для данной КСГ.
При отсутствии стандарта (протокола) лечения данного заболевания федерального или республиканского уровня необходимый объем лечебно-профилактических мероприятий, характеризующих выписку с исходом "улучшение состояния при выполнении стандарта качества лечения", определяется на основании соответствующего руководства.
Оплата законченных случаев лечения с исходом "улучшение состояния при невыполнении стандарта качества лечения", законченных случаев, при которых фактическое время пребывания больного в стационаре составило менее 80% срока лечения, предусмотренного КСГ, незаконченных случаев лечения и при неблагоприятном исходе случаев (смерть, перевод в другое медицинское учреждение или другое отделение того же медицинского учреждения, изменение основного клинического диагноза без перевода в другое отделение, выписка без изменения состояния или с его ухудшением и т.д.) производится по утвержденному тарифу стоимости койко-дня базового профиля койки для лечения соответствующей нозологической формы за фактические дни, но не более чем за нормативное число дней госпитализации по КСГ.
12. Оплата лечения заболеваний в соответствии с КСГ, по которым длительность госпитализации не определена и перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Республики Татарстан, производится за фактические койко-дни, проведенные больным в стационаре.
13. Оплата медицинской помощи больным, переведенным для лечения профильных заболеваний из другого отделения данного медицинского учреждения, а также при последовательном изменении основного диагноза заболевания на другой основной диагноз внутри одного и того же отделения (независимо от профилей коек) осуществляется по тому же порядку и тарифам, что и оплата лечения больных, поступивших в учреждение в порядке плановой госпитализации или госпитализированным по экстренным показаниям.
Если за время лечения в дневном стационаре медицинская помощь пациенту оказывалась не каждый день (в связи с выходными, праздничными днями или прерывистостью назначенного вида лечения) или исход выписки предполагает оплату за фактические дни, то количество оплачиваемых дней должно равняться реальному количеству дней, в течение которых больной получал лечение. При этом в счете-реестре в графе "Количество фактических дней" указывается реальное количество дней, в течение которых больной получал лечение.
День поступления и день выписки из любого отделения круглосуточного стационара считаются за один день, при этом днем нахождения в отделении считается день поступления.
14. Оплата медицинской помощи больным, переведенным из круглосуточного стационара в дневной стационар того же медицинского учреждения для продолжения лечения заболевания, рассматривается как один случай госпитализации. Оплата лечения в данном случае производится за фактические дни нахождения в круглосуточном и дневном стационарах по утвержденной стоимости койко-дня соответственно для круглосуточного и дневного стационара, при этом срок лечения по данной нозологии не должен превышать срока лечения, установленного для КСГ.
15. Оплата медицинских услуг, оказанных в дневном стационаре вновь поступившим больным, производится в соответствии с порядком оплаты круглосуточной стационарной помощи по тарифам дневного стационара, при этом день поступления и день выписки из дневного стационара считаются за два дня.
16. Оплата медицинской помощи, оказанной пациентам, поступившим в стационар до 1 января 2005 года, а выписавшимся в 2005 году, производится Фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан в соответствии с порядком и тарифами, вводимыми в действие Территориальной программой на 2005 год.