Наименование СМО _____________________ Наименование ЛПУ ______________
N счета-фактуры________________
Фамилия экономиста-эксперта __________
Проверяемый период:
Вид проверки _________________________ с ____________ по _____________
Дата проведения проверки:
с ____________ по _____________
+-----------------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование¦ Номер ¦Код причины¦Представленная к¦ Подлежащая ¦ Сумма ¦Примечание¦
¦ отделения ¦позиции¦ отказа ¦ оплате сумма ¦оплате сумма¦недоплаты¦ ¦
+------------+-------+-----------+----------------+------------+---------+----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+-----------+----------------+------------+---------+----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+-----------+----------------+------------+---------+----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------+
Экономист _____________________
Приложение N 5
к Порядку оплаты медицинской помощи
по Территориальной программе
обязательного медицинского страхования
Республики Татарстан на 2005 год