Приложение N 5
к приказу ГУ-РО ФСС РФ по РТ и МЗ РТ
от 27 октября 2004 г., 29 ноября 2004 г.
N 44-А/04, 1481
Отчет-Заявка
на получение бланков листков нетрудоспособности
филиала ГУ-РО ФСС РФ по РТ
за ___________ квартал 20__ года
___________________________________________________________ ______ ______
филиала ГУ-РО ФСС РФ по РТ
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Наимено-¦ОГРН¦ Лицензия* ¦ Количество бланков листков нетрудоспособности ¦
¦п/п¦вание ¦ +----------------------+------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦медицин-¦ ¦ N ¦дата¦срок действия¦ Остаток ¦ Заказано ¦ Получено ¦ Израсходовано за _____ кв. 20__ г. ¦Остаток ¦Заявка на¦
¦ ¦ской ¦ ¦ ¦ ¦ лицензии ¦на начало¦на _______ ¦в ________ ¦ (отчетный квартал) ¦на конец¦ ____ кв.¦
¦ ¦органи- ¦ ¦ ¦ +-------------¦отчетного¦кв. 20__ г.¦кв. 20__ г.+-------------------------------------¦отчетно-¦ 20__ г. ¦
¦ ¦зации ¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦ периода ¦(отчетный ¦(отчетном ¦ выдано ¦испорчено ¦ утеряно ¦го пери-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кв.) ¦ кв.) +---------------+----------¦(похищено)¦ода ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦серия¦ N ¦серия¦ N +----------¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------¦ ¦ ¦серия¦ N ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+---+----+------+------+---------+-----------+-----------+-----+----+----+-----+----+-----+----+--------+---------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+---+--------+----+---+----+------+------+---------+-----------+-----------+-----+----+----+-----+----+-----+----+--------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+---+----+------+------+---------+-----------+-----------+-----+----+----+-----+----+-----+----+--------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+---+----+------+------+---------+-----------+-----------+-----+----+----+-----+----+-----+----+--------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
* Лицензия на медицинскую деятельность в части права на осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.
________________________________ ________________________ _______________
должность подпись Ф.И.О.