Приложение N 2
к приказу ГУ-РО ФСС РФ по РТ и МЗ РТ
от 27 октября 2004 г., 29 ноября 2004 г.
N 44-А/04, 1481
Заявка
на бланки листков нетрудоспособности на 20__ г.
Регионального отделения Фонда, филиала ГУ-РО ФСС РФ по РТ,
медицинской организации
________________________________________________ _____________ __________
наименования организации ОГРН ИНН
Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на 20__ год в
количестве _____________________ штук (прописью).
+--------------------------------------------------------------------------------+
¦ Количество бланков листков нетрудоспособности ¦
+--------------------------------------------------------------------------------¦
¦ заказано на ¦ остаток на ¦потребность¦ в том числе по кварталам ¦
¦предыдущий год¦01.01.20__ г.¦на 20__ г.+---------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ всего ¦1 квартал¦2 квартал¦3 квартал¦4 квартал¦
+--------------+-------------+-----------+---------+---------+---------+---------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------------+-------------+-----------+---------+---------+---------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------+-----------+---------+---------+---------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------+-----------+---------+---------+---------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------+
_________________________ _________________ _____________________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.
_________________________ _________________ _____________________________
главный бухгалтер подпись Ф.И.О.
Дата
Печать