Приложение N 1
к приказу ГУ-РО ФСС РФ по РТ и МЗ РТ
от 27 октября 2004 г., 29 ноября 2004 г.
N 44-А/04, 1481
Книга прихода-расхода бланков листков нетрудоспособности
региональным отделением Фонда
От кого получены бланки _____________________________________ ___________
наименование организации ОГРН
Кому выданы бланки __________________________________________ ___________
наименование организации ОГРН
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Дата ¦Накладная на¦ Реквизиты ¦Кол-во ¦ Дата ¦ Реквизиты ¦Количество¦ Получатель ¦
¦п/п¦получения¦ получение ¦ полученных ¦полу- ¦выдачи ¦ выданных ¦ выданных +-------------------------------------¦
¦ ¦ бланков ¦ бланков ¦ бланков ¦ченных ¦бланков¦ бланков ¦ бланков ¦Ф.И.О.¦ Доверенность ¦Подпись¦
¦ ¦ +------------+--------------¦бланков¦ +--------------¦ ¦ +----------------------¦ ¦
¦ ¦ ¦ N ¦ дата ¦серия¦ N ¦ ¦ ¦серия¦ N ¦ ¦ ¦ N ¦дата¦наимено-¦ОГРН¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------¦ ¦ ¦ +--------¦ ¦ ¦ ¦ ¦вание ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органи- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зации ¦ ¦ ¦
+---+---------+----+-------+-----+---+----+-------+-------+-----+---+----+----------+------+---+----+--------+----+-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+---+---------+----+-------+-----+---+----+-------+-------+-----+---+----+----------+------+---+----+--------+----+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+----+-------+-----+---+----+-------+-------+-----+---+----+----------+------+---+----+--------+----+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+----+-------+-----+---+----+-------+-------+-----+---+----+----------+------+---+----+--------+----+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+