Приложение N 8
к приказу ГУ-РО ФСС РФ по РТ и МЗ РТ
от 27 октября 2004 г., 29 ноября 2004 г.
N 44-А/04, 1481
Книга распределения бланков листков нетрудоспособности
медицинской организации
_____________________________________________________ __________ ________
наименование организации ОГРН ИНН
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Дата¦Количе-¦Количе- ¦Реквизиты бланков¦Получатель бланков (или¦Реквизиты корешков¦Количе- ¦Подпись¦Лицо, ответственное ¦
¦п/п¦ ¦ство ¦ство +-----------------¦лицо, сдающее корешки) ¦ бланков ¦ство ¦лица, ¦за хранение бланков ¦
¦ ¦ ¦бланков¦выданных¦серия¦ N +-----------------------+------------------¦возвра- ¦получа-¦ и корешков бланков ¦
¦ ¦ ¦в нали-¦бланков ¦ +-----------¦Ф.И.О.¦Долж-¦ заявка* ¦ серия ¦ N ¦щенных ¦ющего +--------------------¦
¦ ¦ ¦чии ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦ность+----------¦ +----------¦корешков¦бланки,¦Ф.И.О.¦долж-¦подпись¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦Дата ¦ ¦ с ¦ по ¦бланков ¦возвра-¦ ¦ность¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щающего¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦корешки¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бланков¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-------+--------+-----+----+------+------+-----+----+-----+-------+----+-----+--------+-------+------+-----+-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+---+----+-------+--------+-----+----+------+------+-----+----+-----+-------+----+-----+--------+-------+------+-----+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-------+--------+-----+----+------+------+-----+----+-----+-------+----+-----+--------+-------+------+-----+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-------+--------+-----+----+------+------+-----+----+-----+-------+----+-----+--------+-------+------+-----+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
* Для структурных подразделений медицинской организации (участковая больница, ФАП).