Приложение N 6
к приказу ГУ-РО ФСС РФ по РТ и МЗ РТ
от 27 октября 2004 г., 29 ноября 2004 г.
N 44-А/04, 1481
Отчет-Заявка
на получение бланков листков нетрудоспособности
медицинской организацией
Дата ________________ N ___________
________________________________________________ ____________ ___________
наименование организации ОГРН ИНН
Лицензия* N ________ дата ______________ Срок действия с ______ по ______
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ Количество бланков листков нетрудоспособности ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦Остаток на начало¦Заказано на ____ кв.¦Получено в _____ кв.¦ Израсходовано в ______ ¦Остаток на конец¦Заказано на _____¦
¦отчетного периода¦ 20__ г. (отчетный ¦ 20__ г. (отчетном ¦ квартале 20__ г. ¦ отчетного ¦ кв. 20__ г. ¦
¦ ¦ период) ¦ периоде) ¦ ¦ периода ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------------+-----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦выдано¦испорчено¦ утеряно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(похищено)¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+------+---------+----------+----------------+-----------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----------------+--------------------+--------------------+------+---------+----------+----------------+-----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
* Лицензия на медицинскую деятельность в части права на осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.
__________________________ ___________________________ __________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.
__________________________ ___________________________ __________________
гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.
Дата
Печать