Приложение N 4
к приказу ГУ-РО ФСС РФ по РТ и МЗ РТ
от 27 октября 2004 г., 29 ноября 2004 г.
N 44-А/04, 1481
Книга расхода бланков листков нетрудоспособности
филиала ГУ-РО ФСС РФ по РТ
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Дата ¦ Медицинская ¦ Лицензия* ¦ Отчет- ¦Реквизиты бланков¦Количе-¦ Получатель ¦
¦п/п¦выдачи ¦ организация +-------------------¦ заявка +-----------------¦ство +-------------------------------------¦
¦ ¦бланков+-----------------¦ N ¦дата¦ сроки +--------¦ серия ¦ N ¦бланков¦Ф.И.О.¦ Доверенность ¦Подпись¦
¦ ¦ ¦Наименование¦ОГРН¦ ¦ ¦ действия ¦ N ¦дата¦ +---------¦ ¦ +----------------------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦ N ¦дата¦наимено-¦ОГРН¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вание ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органи- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зации ¦ ¦ ¦
+---+-------+------------+----+---+----+----+-----+---+----+-------+----+----+-------+------+---+----+--------+----+-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦
+---+-------+------------+----+---+----+----+-----+---+----+-------+----+----+-------+------+---+----+--------+----+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+------------+----+---+----+----+-----+---+----+-------+----+----+-------+------+---+----+--------+----+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+------------+----+---+----+----+-----+---+----+-------+----+----+-------+------+---+----+--------+----+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
* Лицензии на медицинскую деятельность в части права на осуществление ЭВН.