Приложение N 7
к приказу ГУ-РО ФСС РФ по РТ и МЗ РТ
от 27 октября 2004 г., 29 ноября 2004 г.
N 44-А/04, 1481
Книга получения бланков листков нетрудоспособности
медицинской организации
От кого получены бланки
_____________________________________________________ __________ ________
наименование организации ОГРН ИНН
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Дата ¦Отчет-заявка¦Реквизиты бланков¦Количе-¦ Остаток ¦Общее количество¦ Получатель ¦
¦п/п¦получения+------------+-----------------¦ство ¦бланков от¦ бланков +-------------------------------------¦
¦ ¦ бланков ¦ N ¦ дата ¦серия¦ N ¦полу- ¦предыдущей¦ (гр.8 + гр.9) ¦Ф.И.О.¦ Доверенность ¦Подпись¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------¦ченных ¦ партии ¦ ¦ +----------------------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦бланков¦ ¦ ¦ ¦ N ¦дата¦наимено-¦ОГРН¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вание ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органи- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зации ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----+------+-----+-----+-----+-------+----------+----------------+------+---+----+--------+----+-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+---+---------+-----+------+-----+-----+-----+-------+----------+----------------+------+---+----+--------+----+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----+------+-----+-----+-----+-------+----------+----------------+------+---+----+--------+----+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-----+------+-----+-----+-----+-------+----------+----------------+------+---+----+--------+----+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+