+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Год (квартал) ¦ Начислено всего за ¦Перечислено всего за¦Задолженность¦
¦ проверяемого ¦ указанный период ¦ указанный период ¦на дату про-¦
¦ периода +--------------------+--------------------¦верки ¦
¦ ¦По данным¦По данным¦По данным¦По данным¦ ¦
¦ ¦предприя- ¦Экофонда ¦предприя- ¦Экофонда ¦ ¦
¦ ¦тия ¦РТ ¦тия: ¦РТ ¦ ¦
+---------------+----------+---------+----------+---------+-------------¦
¦200__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦По данным¦
+---------------+----------+---------+----------+---------¦предприятия: ¦
¦200__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----------+---------+----------+---------+-------------¦
¦__ кв. 200__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦По данным¦
+---------------+----------+---------+----------+---------¦Экофонда РТ: ¦
¦__ кв. 200__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+