Приложение N 5
утв. приказом Минздрава РТ
от 30 января 2004 г. N 214
Акт приема счетов и счетов-реестров, представленных
__________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
для оплаты в ТБК
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
¦Вид мед. по-¦За ¦От-¦Дата¦Срок¦Представлен- ¦Удер- ¦Удер-¦Не при-¦Др. ¦Принятые ТБК¦
¦мощи ¦ка- ¦де-¦по- ¦оп- ¦ные мед. уч-¦жано по¦жано ¦нято ¦причи-¦к оплате сче-¦
¦ ¦кой ¦ле-¦лу- ¦латы¦реждением ¦данным ¦как ¦сверх ¦ны ¦та-реестры ¦
¦ ¦пе- ¦ние¦че- ¦по ¦счета-реестры¦медико-¦неце-¦стои- ¦(рас- ¦(счета) ¦
¦ ¦риод¦ ¦ния ¦до- ¦(счета) для¦эконо- ¦левое¦мости ¦шифро-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦го- ¦оплаты в ТБК ¦мичес- ¦исп. ¦Базовой¦вать в¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вору+-------------¦кой эк-¦ ¦прог- ¦приме-+-------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К\дн¦Б-х¦Сум-¦сперти-¦ ¦раммы ¦чании)¦К\дн¦Б-х¦Сум-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(по-¦ ¦ма ¦зы ¦ ¦ОМС ¦ ¦(по-¦ ¦ма ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сещ)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сещ)¦ ¦ ¦
+-------------+----+---+----+----+----+---+----+-------+-----+-------+------+----+---+----¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14¦ 15 ¦
+-------------+----+---+----+----+----+---+----+-------+-----+-------+------+----+---+----¦
¦Круглосуточ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ный стационар¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+----+---+----+----+----+---+----+-------+-----+-------+------+----+---+----¦
¦Дневной ста-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ционар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+----+---+----+----+----+---+----+-------+-----+-------+------+----+---+----¦
¦Амб.-пол.учр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(отделения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+----+---+----+----+----+---+----+-------+-----+-------+------+----+---+----¦
¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
Директор ТБК Главный врач
Главный бухгалтер ТБК Главный бухгалтер
Экономист ТБК Экономист