+-------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ ¦Круглосу- ¦Дневные ста-¦Поликлиника¦Всего ¦
¦п/п¦ ¦точные ста-¦ционары и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ционары ¦стац. на дому¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+-------------+-----------+------¦
¦ ¦ ¦К/дн¦Сумма,¦К/дн ¦ Сумма,¦По- ¦Сумма,¦Сумма ¦
¦ ¦ ¦ ¦т.руб.¦ ¦ т.руб.¦сещ.¦т.руб.¦т.руб.¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦ 1.¦Задолженность ТБК перед¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ на начало года (от-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦четного периода) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦ 2.¦Задолженность ЛПУ перед¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ТБК на начало года (от-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦четного периода) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦ 3.¦Сумма счетов-реестров за¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фактически пролеченных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦ 4.¦Сумма представленных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦счетов-реестров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦4.1¦В т.ч.: мед. помощь,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оказанная беженцам, не-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦известным, лицам без оп-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ределенного места жи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тельства и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦4.2¦мед. помощь, оказанная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦жителям других регионов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦РФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦4.3¦экстренная мед. помощь,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оказанная жителям стран¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ближнего и дальнего за-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рубежья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦4.4¦Оказание мед. услуг ат-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тестованным сотрудникам¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦МВД, КГБ и др. минис-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терств и ведомств (пока-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦зывать в разрезе минис-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терств и ведомств) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦ 5.¦Сумма счетов-реестров не¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦принятая к оплате, всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦5.1¦в т.ч.: не принятая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сверх запланированного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦объема Базовой программы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦5.2¦не принятая к оплате по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦результатам технической¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и медико-экономической¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦экспертизы и удержанная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по акту экспертизы ка-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чества мед. помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦5.3¦другие причины (расшиф-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ровать, например: непро-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фильность отделений, не-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦целевое использование¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦финансовых средств и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦ 6.¦Сумма счетов-реестров,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦принятая к оплате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦ 7.¦Сумма оплаченных счетов-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦ 8.¦Задолженность ТБК перед¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ на конец года (от-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦четного периода) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+----+------+-----+-------+----+------+------¦
¦ 9.¦Задолженность ЛПУ перед¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ТБК на конец года (от-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦четного периода) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
Примечание: * - пункты 3.0 - 7.0 заполняются нарастающим итогом с начала года;
** - в графах 4 и 6 необходимо учитывать средства, полученные учреждением при финансировании по смете расходов реанимационных, акушерских, инфекционных отделений (коек).
Руководитель учреждения ______________ Главный бухгалтер ______________
Дата составления отчета "___" ___________ 200__ г. Фамилия и телефон
исполнителя _________________