Приложение N 10
(утв. приказом Минздрава РТ
от 30 января 2004 г. N 214)
+-----------------------------------------------------------------------+
¦Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД¦
¦Республики Татарстан ______________________________ ¦
¦ Код учреждения по ОКПО¦
¦ ______________________________ ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦Наименование учреждения ¦ Код ¦Медицинская документация ¦
¦ ¦ ЛПУ ¦Форма N 028-1/у Т-04 ¦
¦ ¦ ¦Утв. приказом МЗ РТ ¦
¦ ¦ ¦N _____ от "___"_____________ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Направление на консультацию и в лечебно-диагностические кабинеты
N ________
1. Фамилия ___________________________
2. Имя _______________________________
3. Отчество __________________________
4. Дата рождения _____________________
5. Соц. код личности _________________
6. Код документа _____________________
7. Номер документа __________________
8. Страховая организация _____________
9. Домашний адрес ______________________________________________________
(указать полный почтовый адрес по месту регистрации)
10. Диагноз _____________________________________________________________
11. Направляется (пациент, исследуемый материал - нужное подчеркнуть) в
_____________________________________________________________________
(указать в какое ЛПУ направлен и к какому специалисту)
12. Цель направления ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указать какие исследования или процедуры необходимо выполнить)
13. Код(ы) услуги _______________________________________________________
14. Кто направил ________________________________________________________
(указать ФИО врача и занимаемую должность)
Подпись и личная печать врача