Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ и ФГУ "ЦГСЭН в РТ"
от 17 марта 2004 г. N 320/39
Схема
ежемесячного отчета по медицинскому обеспечению безнадзорных детей
(представлять в ООЗМиР МЗ РТ к 3 числу текущего месяца
за истекший месяц)
1. Сведения о несовершеннолетних, доставленных в лечебно-профилактическое учреждение:
всего - ___________, из них:
- сотрудниками органов внутренних дел -
- сотрудниками органов (учреждений) социальной защиты -
- сотрудниками органов (учреждений) здравоохранения -
- гражданами -
- обратились самостоятельно -
2. Возрастно-половой состав, доставленных несовершеннолетних (число исполнившихся лет в момент обращения):
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Возраст ¦ мальчики ¦ девочки ¦ всего ¦
+------------------+-----------------+----------------+-----------------¦
¦до 1 года ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------+----------------+-----------------¦
¦1-3 года ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------+----------------+-----------------¦
¦4-6 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------+----------------+-----------------¦
¦7-14 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------+----------------+-----------------¦
¦15-17 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------------+----------------+-----------------¦
¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
3. Из общего числа доставленных (обратившихся) осмотрено врачами:
всего - ___________, из них:
- педиатром -
- психиатром -
- дерматовенерологом -
- психиатром-наркологом -
- гинекологом -
4. Проведено лабораторных исследований:
всего - ___________
5. Госпитализировано: ___________
6. Отказано в госпитализации: ________, указать причины отказа:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Выявлено:
Всего - ___________, из них:
- с инфекционными заболеваниями -
- с психическими заболеваниями -
- с наркологическими заболеваниями -
- с соматическими заболеваниями -
- с другими заболеваниями -
8. Выбыло из числа госпитализированных:
Всего - ___________, из них:
- в учреждения социальной защиты -
- в учреждения системы образования -
- в учреждения системы здравоохранения -
- в учреждения системы МВД России -
- самовольно покинули лечебно-профилактическое учреждение -
- умерло -
- прочее -
- передано родителям (законным представителям) -
9. Оказание специалистами ЛПУ медицинской помощи безнадзорным детям, находящимся в учреждениях других ведомств:
Оказано помощи детям на базе учреждений других ведомств
Всего - ___________, из них:
- на базе учреждений социальной защиты -
- на базе образовательных учреждений -
- на базе учреждений органов внутренних дел -
10. Прочие виды оказанной медицинской помощи безнадзорным и беспризорным
детям (расшифровать): _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В число безнадзорных и беспризорных детей необходимо включать сведения о детях, оставшихся без попечения родителей в период нахождения этих детей в акушерских или детских стационарах.
Информацию высылать ежемесячно к 3 числу текущего месяца за истекший месяц по электронной почте root@minzdrav.kazan.ru или факсу 38-41-44, 92-46-72.