Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 16 июля 2004 г. N 1041
Информационное согласие на проведение терапии хронических
вирусных гепатитов В и С
Я, ______________________________________________________________ 19____ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение мне противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов В или С с использованием следующих препаратов _________________________________________________________________________
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов, что я получил (получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом его замещающим.
Я осознаю:
- Что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача, мне должны быть разъяснены причины этого решения.
- Что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в Российской Федерации.
- Что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась).
- Что если пойду на прием к другому врачу, я должен буду (должна буду) информировать его о том что прохожу лечение, чтобы при необходимости другой врач мог связаться с моим лечащим врачом.
- Что при приеме назначенных мне лекарственных препаратов противопоказана беременность и грудное вскармливание.
Я обязуюсь:
- Проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать анализы крови и мочи.
- Обследоваться за свой счет при необходимости проведения дополнительного исследования, который не выполняется лабораторией РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ.
- Принимать назначенные мне лекарственные препараты, строго в соответствии с предписанием лечащего врача.
- Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращении его по каким-либо причинам;
- Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.