1. Ф.И.О. больного ______________________________________________________
2. Код __________________________________________________________________
3. Пол: муж., жен. ______________________________________________________
4. Возраст ______________ Дата рождения _________________________________
5. Место работы, учебы (профессия, должность) ___________________________
6. Место жительства, прописки ___________________________________________
7. Дата регистрации туберкулеза _________________________________________
8. В случае смерти - дата смерти ________________________________________
9. Метод выявления туберкулеза: лучевой, бактериологический,
морфологический ______________________________________________________
(нужное подчеркнуть, другое вписать)
10. Контакт с больным туберкулезом: семейный, профессиональный,
территориальный, в том числе внутрибольничный ________________________
_________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, другое вписать)
11. Место выявления туберкулеза: районная поликлиника, общесоматический
стационар, центр СПИД, противотуберкулезный диспансер ________________
_________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, другое вписать)
12. Обстоятельства, при которых выявлен туберкулез: обращение с жалобами,
активное выявление, посмертное выявление _____________________________
(нужное подчеркнуть, другое вписать)
13. Туберкулез в анамнезе _______________________________________________
______________________________________________________________________
(указать группу диспансерного учета либо когда снят с учета)
14. Пребывание в ИТУ: не было, менее года, 1-3 года, более 3 лет
______________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
15. Диагноз туберкулеза _________________________________________________
(в соответствии с российской клинической классификацией) _____________
16. Группа диспансерного учета по туберкулезу ___________________________
17. Группа инвалидности по туберкулезу __________________________________
18. Наличие бактериовыделения подтверждено: мазком, посевом, ПЦР _______
(нужное подчеркнуть, другое вписать)
19. Резистентность к противотуберкулезным препаратам: не исследовалась,
результат не получен, полирезистентность, множественная, к одному
препарату ____________________________________________________________
20. Лечение по поводу ВИЧ-инфекции ______________________________________
(наименование, доза)
21. Лечение по поводу вторичных заболеваний _____________________________
(наименование, доза)
22. Дата выявления ВИЧ-инфекции _________________________________________
23. Период времени, в который произошло заражение ВИЧ ___________________
24. Путь передачи ВИЧ: при введении наркотиков, половой, не установлен,
вертикальный, парентеральный _________________________________________
(нужное подчеркнуть)
25. Другие больные ВИЧ-инфекцией в семье, кто, указать код ______________
26. Стадия ВИЧ-инфекции _________ CD4 ________ число лимфоцитов _________
ПЦР РНК ВИЧ __________________________________________________________
27. Вторичные заболевания ВИЧ-инфекции*: ________________________________
28. Сопутствующая патология _____________________________________________
29. В случае смерти - непосредственная причина __________________________
_________________ основная причина __________ код по МКБ-10
Дата ________________________
Должность исполнителя и Ф.И.О. __________________________________________
Контактный телефон ____________ и адрес отправителя _____________________
Приложение 2
к приказу Минздрава РТ
от 28 апреля 2004 г. N 700