Форма
Информационная карта участника ежегодного Республиканского конкурса "ЭКОлидер" в конкурсной группе "Средства массовой информации"
1. Номинация: _____________________________________________________________
2. Полное наименование организации/Фамилия, имя, отчество гражданина
(полностью):_______________________________________________________________
3. Адрес: ___________________ населенный пункт: ___________________________
улица: ______________дом: ___________корпус:____________квартира:__________
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации:
___________________________________________________________________________
5. Контактная информация:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ответственного лица:
___________________________________________________________________________
Должность: ________________________________________________________________
Телефон рабочий с кодом: __________________________________________________
Телефон мобильный: ________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
6. Краткое содержание телесюжета/радиосюжета/материала/публикации/блога:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Дата выхода телесюжета/радиосюжета/материала/публикации/блога:
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________ /________________________________________________/
М.П. (подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя,
(при наличии) индивидуального предпринимателя)
________________
(дата)