Действующий

В развитие приказа министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации за N 170 от 16.08.94 г. "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" на территории Республики Татарстан

Отчет о СПИД-маркерных, СПИД-ассоциированных заболеваниях,
ЗППП (заболеваниях передаваемых половым путем),
ГГСИ (госпитальных гнойно-септических инфекциях) и
других внутрибольничных инфекциях за ___________ месяц 19__ год


+-----------------------------------------------------------------------+
¦   N   ¦ Наименовние  заболевания  ¦Всего¦в т.ч. дети¦     умерло      ¦
¦  п/п  ¦                           ¦заре-+-----------+-----------------¦
¦       ¦                           ¦гист-¦Всего¦в    ¦всего¦в т.ч. дети¦
¦       ¦                           ¦риро-¦до 14¦воз- ¦     +-----------¦
¦       ¦                           ¦вано ¦лет  ¦расте¦     ¦всего¦в    ¦
¦       ¦                           ¦     ¦вкл. ¦до 1-¦     ¦до 14¦воз- ¦
¦       ¦                           ¦     ¦     ¦го   ¦     ¦лет  ¦расте¦
¦       ¦                           ¦     ¦     ¦мес. ¦     ¦     ¦до 1-¦
¦       ¦                           ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦мес. ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦   1   ¦            2              ¦  3  ¦  4  ¦  5  ¦  6  ¦  7  ¦  8  ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦1.     ¦Саркома Капоши у лиц моложе¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦60 лет                     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦2.     ¦Лимфома (первичная)  голов-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ного  мозга у лиц моложе 60¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦лет                        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦3.     ¦Т-клеточный лейкоз         ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦4.     ¦Герпетическая инфекция все-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦го                         ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦в т.ч.                     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦4.1    ¦инфекция, обусловленная ви-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦русом  простого  герпеса  с¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦язвенными  поражениями   на¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦коже  или слизистых персис-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦тирующих больше 1 месяца   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦4.2    ¦герпетические     бронхиты,¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦пневмонии                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦4.3    ¦эзофагиты                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦5.     ¦Рецидивирующий опоясывающий¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦лишай у лиц моложе 60 лет  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦6.     ¦Криптококкоз внелегочной   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦7.     ¦Криптоспоридиоз с   диареей¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦продолжающейся более 1 м.  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦8.     ¦Гистоплазмоз               ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦9.     ¦Изоспороз                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦10.    ¦Кандидов пищевода,  трахеи,¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦бронхов и легких           ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦11.    ¦Глубокие микозы            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦12.    ¦Прогрессирующая многоочаго-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦вая лейкоэнцефалопатия     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦13.    ¦Вирусный гепатит В (ВГВ)   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦13.1   ¦в т.ч. внутрибольнич. ВГВ  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦14.    ¦Носители HBsAg             ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦15.    ¦Вирусный гепатит С (ВГС)   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦15.1   ¦в т.ч. внутрибольнич. ВГС  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦16.    ¦Носители AT ВГС            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦17.    ¦Вирусный гепатит дельта    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦18.    ¦Инфекционный мононуклеоз   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦19.    ¦Цитомегаловирусная инфекция¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦19.1   ¦Цитомегаловирусные  пораже-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ния  каких-либо органов (за¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦исключением или помимо  пе-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦чени,  селезенки,  лимфати-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ческих узлов) у лиц  старше¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦1 мес.                     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦20.    ¦Пневмоцистная пневмония    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦2l.    ¦Туберкулез                 ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦21.1   ¦в т.ч. внелегочной туберку-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦лез                        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦22.    ¦Атипичные микобактериозы   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦23.    ¦Рак шейки матки            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.    ¦Выявлено больных с  заболе-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ваниями  передаваемые поло-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦вым путем (в лицах),       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦в т.ч.  у них зарегистриро-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦вано заболеваний:          ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.1   ¦Сифилис                    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.2   ¦Гонорея                    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.3   ¦Трихомониаз                ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.4   ¦хламидиоз всех  локализаций¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦мочеполовых органов,  глаза¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦др.)                       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.5   ¦мягкий шанкр               ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.6   ¦уреаплазмоз                ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.7   ¦микоплазмоз                ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.8   ¦гарднереллез               ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.9   ¦паховый лимфогрануломатоз  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.10  ¦влагалищные инфекции,  выз-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ванные  шигеллами,  сальмо-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦неллами,   компилобактером,¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦стрептококком группы В     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.11  ¦аноурогенитальный герпес   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.12  ¦аноурогенитальные  остроко-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦нечные кандиломы           ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.13  ¦кожный генитальный   папул-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦лез, вызванный контагиозны-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ми моллюсками              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.14  ¦лобковая вошь              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.15  ¦энтерит, вызванный  парази-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦тическим простейшим (Giaro-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦la amblia)                 ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.16. ¦ректоколит, вызванный  аме-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦бой                        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.17. ¦влагалищные инфекции   выз-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ванные кандидой albicans   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦24.18  ¦рецидивирующий  кандидозный¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦вульвовагинит              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦25.    ¦Заболевания женской  репро-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦дуктивной  системы неясного¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦генеза                     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦26.    ¦Необычные реакции на профи-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦лактические прививки       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.    ¦Госпитальные  гнойно-септи-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ческие инфекции (ГГСИ) все-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦го                         ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦в т.ч.:                    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.1   ¦болезни нервной системы    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.2   ¦болезни глаза и его придат-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ков всего                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦из них:                    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.2.1 ¦острый коньюнктивит        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.2.2 ¦дакриоцистит               ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.3   ¦болезни уха и  сосцевидного¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦отростка                   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.4   ¦болезни системы  кровообра-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦щения                      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.5   ¦болезни органов дыхания    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.6   ¦болезни органов пищеварения¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.7   ¦болезни мочеполовой системы¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦всего                      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦из них:                    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.7.1 ¦болезни половой системы    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.8   ¦болезни кожи  и   подкожной¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦клетчатки                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.8.1 ¦флегмоны и абсцессы        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.8.2 ¦пиодермия,  везикулопустул-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦лез и др.                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.9   ¦болезни кожно-мышечной сис-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦темы и соединительной ткани¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.10  ¦осложнеия, вызванные хирур-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦гическими   вмешательствами¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦всего                      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦из них:                    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.10.1¦инфекция,    воспалительная¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦реакция  вызванная внутрен-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ним протезным  устройством,¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦имплантом или трансплан-   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦тантом                     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.10.2¦расхождение швов операцион-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ной раны                   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.10.3¦послеоперационная  инфекция¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦(инфильтраты, абцессы внут-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦рибрюшной,   др.   полости,¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦швов,  раны  и др;  сепсис;¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦септицемия)                ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦27.10.4¦абсцессы, инфильтраты  свя-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦занные с инъекцией         ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦28.    ¦Другие острозаразные  внут-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦рибольничные инфекции      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦в т.ч.                     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦28.1   ¦Тифопаратифозные  заболева-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ния                        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦28.2   ¦Сальмонеллезы              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦28.3   ¦Дизентерия                 ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦28.4   ¦Гастроэнтероколиты установ-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ленной этиологии           ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦28.5   ¦Гастроэнтероколиты  неуста-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦новленной этиологии        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-------+---------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----¦
¦28.6   ¦и т.д.                     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦В следующих  пунктах  допи-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦сать названия зарегистриро-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦ванных внутрибольничных ин-¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦фекций  согласно   перечня#¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦отчетной формы 2 "Отчет  об¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦инфекционных и паразитарных¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦заболеваниях"  утвержденной¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦постановлением  Госкомстата¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦России за N 103 от 06.06.9#¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦       ¦года                       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+-----------------------------------------------------------------------+

     Подпись руководителя
     Ф.И.О. исполнителя ___________________________________
     N телефона