Приложение 10
к приказу Минздрава РТ
от 17 апреля 1995 г. N 200
Паспорт лечебно-профилактического учреждения
1. Полное название ЛПУ __________________________________________________
2. Почтовый адрес _______________________________________________________
3. Тип учреждения: стационар, поликлиника (подчеркнуть).
4. Административная подчиненность _______________________________________
5. Количество населения, проживающее на территории обслуживания ________,
в т.ч. детей до 14 лет включительно: _______________.
6. Административный персонал ЛПУ:
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Занимаемая должность ¦ Ф.И.О. ¦N телефона¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+----------------+----------¦
¦ 1.¦Главный врач ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+----------------+----------¦
¦ 2.¦Зам. главного врача по оргметодической¦ ¦ ¦
¦ ¦работе ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+----------------+----------¦
¦ 3.¦Зам. главного врача по лечебной работе ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+----------------+----------¦
¦ 4.¦Зам. главного врача по эпид. вопросам ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+----------------+----------¦
¦ 5.¦Врач эпидемиолог ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+----------------+----------¦
¦ 6.¦Главная медсестра ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+----------------+----------¦
¦ 7.¦Состав постоянно действующей комиссии¦ ¦ ¦
¦ ¦по контролю соблюдения сан-эпид. режима¦ ¦ ¦
¦ ¦и анализа внутрибольничных инфекций в¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
7. Мощность стационара и укомплектованность кадрами:
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦название ¦ кол-во коек ¦ укомплектованность ¦
¦п/п¦отделений+--------------+--------------------------------------------------------------¦
¦ ¦ ¦проект-¦факти-¦ врачами ¦ ср. мед. работ. ¦ мл. мед. работ. ¦
¦ ¦ ¦ная ¦ческая+--------------------+--------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦штаты¦занято¦физ.лиц¦штаты¦занято¦физ.лиц¦штаты¦занято¦физ.лиц¦
+---+---------+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 1 ¦терапевт.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 9 ¦и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+------+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ ¦Всего по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
Примечание: указать количество хирургических коек, если нет хирургических отделений
8. Мощность поликлиники и укомплектованность кадрами:
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ название ¦ кол-во ¦ укомплектованность ¦
¦п/п¦функциональных¦посещений+--------------------------------------------------------------¦
¦ ¦подразделений +---------¦ врачами ¦ ср. мед. работ. ¦ мл. мед. работ. ¦
¦ ¦ ¦ в ¦ в +--------------------+--------------------+--------------------¦
¦ ¦ ¦смену¦год¦штаты¦занято¦физ.лиц¦штаты¦занято¦физ.лиц¦штаты¦занято¦физ.лиц¦
+---+--------------+-----+---+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 1 ¦Терап. каб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----+---+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 2 ¦Хирург. каб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----+---+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 3 ¦ЛОР каб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----+---+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 4 ¦Офтальмолог. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----+---+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 5 ¦Гинекологич. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----+---+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 6 ¦Неврологич. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----+---+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 7 ¦Клинич. лаб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----+---+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 8 ¦Биохим. лаб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----+---+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ 9 ¦и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----+---+-----+------+-------+-----+------+-------+-----+------+-------¦
¦ ¦Всего по ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
9. Санитарно-техническая характеристика зданий Заполняется на все отделения и функциональные подразделения, перечисленные в пунктах 7 и 8 с учетом их нумерации. Например: санитарно-техническая характеристика терапевтического отделения (обозначенного в п.7 порядковым номером 1) и терапевтического кабинета (обозначенного в п.8 порядковым номером 1) описываются следующим образом:
9.1. Год постройки: 7.1. - 1986 г.; 8.1. - 1987 г. (это будет означать, что терапевтическое отделение стационара построено в 1986 г., а терапевтический кабинет поликлиники или амбулатории - в 1987 г.).
9.2. Место размещения: если подразделение размещено -
- в отдельно стоящем здании обозначается цифрой - 1 ________________
_________________________________________________________________________
- встроено в жилое или общественное здание обозначается цифрой - 2
_________________________________________________________________________
- встроено в здание производственного назначения обозначается
номером - 3 _____________________________________________________________
- пристроено к производственному зданию обозначается цифрой - 4
_________________________________________________________________________
Таким образом, место размещения терапевтического отделения, обозначенного в п.7 порядковым номером 1 встроенное в жилое помещение, необходимо обозначить
- 7.1 - 2.
9.3. Здание построено (заполняется аналогично п.9.2):
по типовому проекту - 1 ____________________________________________
по индивидуальному - 2 _____________________________________________
приспособленное - 3 ________________________________________________
9.4. Год проведения последнего капитального ремонта
(например: 7.1 - 1981 г. и т.д.) ___________________________________
текущего ремонта - _________________________________________________
утверждения акта об аварийном состоянии
(например: 7.8 - 1994 г. и т.д.) ___________________________________
9.5. Внутренняя отделка помещений:
соответствует действующим нормативам - 1 ___________________________
не соответствует действующим нормативам - 2 ________________________
9.6. Инженерное обеспечение зданий
9.6.1. Водоснабжение: 7.1 - 1; 8.1 - 2 (это будет означать, что терапевтическое
отделение имеет централизованное водоснабжение, а терапевтический кабинет
- децентрализованное) и т.д.
централизованное - 1 _______________________________________________
децентрализованное - 2 _____________________________________________
9.6.2. Горячее водоснабжение:
централизованное - 1 _______________________________________________
от собственной котельной - 2 _______________________________________
местные системы - 3 ________________________________________________
9.6.3. Отопление:
централизованное - 1 _______________________________________________
от собственной котельной - 2 _______________________________________
печное - 3 _________________________________________________________
9.6.4. Канализация:
централизованная - 1 _______________________________________________
местная - 2 ________________________________________________________
выгребная - 3 ______________________________________________________
9.6.5. Газоснабжение:
централизованное - 1 _______________________________________________
местное - 2 ________________________________________________________
9.6.5. Вентиляция:
приточная - 1 ______________________________________________________
приточно-вытяжная - 2 ______________________________________________
приточно-вытяжная с механическим побуждением - 4 ___________________
естественная - 5 ___________________________________________________
9.6.6. Электроснабжение:
имеется - 1 ________________________________________________________
не имеется - 2 _____________________________________________________
9.6.7. Телефонная связь:
городская - 1 ______________________________________________________
местная - 2 ________________________________________________________
нет - 3 ____________________________________________________________
10. Наличие ЦСО: есть, нет (подчеркнуть). Наличие отделений: приемная - да, нет (подчеркнуть), площадь _____ кв.м; моечная - да, нет (подчеркнуть), площадь ____ кв.м; подготовительная (упаковочная) - да, нет (подчеркнуть), площадь ____ кв.м; стерилизационная - да, нет (подчеркнуть), площадь ____ кв.м; экспедиция - да, нет (подчеркнуть), площадь ____ кв.м.
Штаты ЦСО:
- заведующий (врач - ____, фельдшер - ___);
средний медперсонал: медсестра - ___, инструктор-дезинфектор - ___.
дезинфектор - ___, санитарка - ___, (нужное подчеркнуть, указать количество);
Режим работы: односменная, двухсменная,
в субботу, воскресенье (подчеркнуть).