Наименование медицинского учреждения
_________________________________________________________________________
N _____ от "___"_______________ 200__ года
Ф.И.О. пациента _________________________________________________________
Возраст ____ рост (в см) ____ вес (в кг) _____ пол ______
Данные ЭКГ:
Основные параметры эхокардиографического исследования
Парастернальная позиция
Диастолический размер полости левого желудочка __________ (N = до 5,6 см)
Систолический размер полости левого желудочка ____________
Движение перегородки нормальное парадоксальное неопределенное
Толщина межжелудочковой перегородки ____________________ (N = 0,7-1,1 см)
Толщина задней стенки левого желудочка _________________ (N = 0,7-1,1 см)
Левое предсердие ________________________________________ (N = до 3,7 см)
Просвет корня аорты ____________________________________ (N = 2,0-3,7 см)
Раскрытие створок аортального клапана в систолу ________ (N = 1,5-2,6 см)
Правый желудочек (положение на спине, на левом боку) ____________________
(N = до 2,6 см на спине, до 3,0 см на левом боку)
Четырехкамерная позиция:
Правый желудочек _____________________________________ (N = 6,7 х 3,6 см)
Левый желудочек ______________________________________ (N = 7,5 х 4,6 см)
Правое предсердие ____________________________________ (N = 4,2 х 3,7 см)
Левое предсердие _____________________________________ (N = 4,3 х 3,6 см)
Ф.И. (N = >55%) указать метод измерения _________________________________
Митральный клапан: отметить направление движения створок, дальнейшее
описание в свободной форме ______________________________________________
Аортальный клапан: описание в свободной форме ___________________________
Трикуспидальный клапан: описание в свободной форме ______________________
Клапан легочной артерии: описание в свободной форме _____________________
Допплер КС
Митральный клапан: скорость диастолического потока ____ (N = 60-130 см/с)
Трикуспидальной клапан: скорость диастолического потока _________________
(N = 30-70 см/с)
Аорта: скорость систолического потока ________________ (N = 100-170 см/с)
Выходной тракт левого желудочка: скорость систолического потока _________
(N = 70-110 см/с)
Клапан легочной артерии: скорость систолического потока _________________
(N = 60-90 см/с)
При наличии патологии (регургитация, трансептальные потоки, тромбы,
инфарктные зоны и т.д.) описание в свободной форме ______________________
_________________________________________________________________________
Заключение: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача с расшифровкой фамилии ____________________________________
Приложение 5