Дата ____________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента _________________________________________________________
Возраст _________________________________________________________________
Пол _____________________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Страховой полис _________________________________________________________
Название медицинского учреждения, направляющего пациента на
исследование ____________________________________________________________
Направительный диагноз __________________________________________________
Ф.И.О. врача ____________________________________________________________
Приложение 3