Дата ____________________________________________________________________
N ____________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента _________________________________________________________
Возраст _________________________________________________________________
Пол _____________________________________________________________________
Рост ____________________________________________________________________
Вес _____________________________________________________________________
Данные ЭКГ: _____________________________________________________________
Основные параметры эхокардиографического исследования ___________________
Парастернальная позиция _________________________________________________
Диастолический размер полости левого желудочка __________________________
Систолический размер полости левого желудочка ___________________________
Движение перегородки нормальное парадоксальное неопределенное
Толщина межжелудочковой перегородки _____________________________________
Толщина задней стенки левого желудочка __________________________________
Левое предсердие ________________________________________________________
Просвет корня аорты _____________________________________________________
Раскрытие створок аортального клапана в систолу _________________________
Правый желудочек (положение на спине, на левом боку) ____________________
Четырехкамерная позиция
Правый желудочек __________________ Левый желудочек _____________________
Правое предсердие _________________ Левое предсердие ____________________
Ф.И. указать метод измерения
Митральный клапан: отметить направление движения створок, дальнейшее
описание в свободной форме
Аортальный клапан: описание в свободной форме
Трикуспидальныи клапан: описание в свободной форме
Клапан легочной артерии: описание в свободной форме
Допплер КС
Митральный клапан: скорость диастолического потока ______________________
Трикуспидальной клапан: скорость диастолического потока _________________
Аорта: скорость систолического потока ___________________________________
Выходной тракт левого желудочка: скорость систолического потока _________
Клапан легочной артерии: скорость систолического потока _________________
При наличии патологии (регургитация, трансептальные потоки, тромбы,
инфарктные зоны и т.д.) описание в свободной форме
Заключение: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача, медсестры
Приложение 4