Приложение N 4
к Правилам обязательного медицинского
страхования граждан Республики Татарстан на 2004 год
Протокол
согласования численности и состава прикрепленного
(взрослого, детского) населения для оказания первичной
медико-санитарной помощи по медицинскому учреждению
_______________________ по состоянию на "___"_________ 200__ г.
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Возраст ¦ Всего ¦ Мужского ¦ Женского ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦до 1 года ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 2 до 4 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 5 до 9 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 10 до 14 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 15 до 19 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 20 до 24 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 25 до 29 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 30 до 34 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 35 до 39 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 40 до 44 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 45 до 49 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 50 до 54 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 55 до 59 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 60 до 64 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 65 до 69 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 70 до 74 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 75 до 79 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 80 до 84 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------+----------------+----------------¦
¦от 85 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Возраст пациентов определяется на дату, указанную в информации.
Директор территориальной Руководитель медицинского
больничной кассы учреждения
_______________/_______/ ________________/_______/