О предоставлении государственными медицинскими учреждениями услуг, входящих в медицинскую деятельность, а также бытовых услуг, оказываемых за счет средств граждан и организаций (с изменениями на 3 июня 2008 года)

Приложение N 1
 к приказу Минздрава РТ
 от 17 сентября 2003 г. N 1390

Заявитель: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                      наименование юридического лица

Место нахождения: _______________________________________________________
Телефон: _______________ факс: _______________ E-mail: __________________
Расчетный счет: _________________________________________________________
Наименование обслуживающего банка: ______________________________________
В лице __________________________________________________________________
                     фамилия, имя, отчество руководителя
просит выдать (продлить) разрешение на предоставление платных медицинских
услуг в соответствии с лицензией: серия _______________ N _______________
дата выдачи _____________________
срок действия с ______________________ по _______________________________
Место фактического осуществления медицинской деятельности  (в  том  числе
территориально обособленные подразделения):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Заявитель обязуется выполнять правила предоставления платных  медицинских
услуг.

Руководитель                                     ________________________
                                                   инициалы, фамилия

_______________ 200__ г.

М.П.