Прошу прикрепить (меня, моего ребенка) для оказания первичной
медицинской помощи к ___________________________________________________.
(наименование учреждения здравоохранения)
Сведения о прикрепляемом:
+-----------------------------------------------------------------------+
¦1. Фамилия 2. Имя ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦3. Отчество ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦4. Пол (м/ж) 5. Дата рождения (число, месяц, год) ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦6. Серия и номер паспорта (для детей - свидетельства о рождении) ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦7. Полный адрес (с районом) места регистрации (прописки) ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦8. Полный адрес (с районом) фактического места жительства ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦9. Территориальная больничная касса, выдавшая страхование ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦10. Серия и номер страхового полиса ОМС ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦11. Социальный статус (работающий, дошкольник, учащийся, пенсионер, бе-¦
¦женец, временно неработающий, безработный) ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦12. Место работы (для работающих) ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
¦Дата _____________________ Подпись заявителя ________________________ ¦
¦ ¦
¦На прикрепление согласен _____________________________________________ ¦
¦ (Ф.И.О. и подпись руководителя) ¦
¦Считать прикрепленным с __________ Отметка на страховом полисе сделана ¦
¦ ¦
¦Дата ______________________ Подпись регистратора _____________________ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
¦С учета _________________________________________ снят с _____ 200__ г.¦
¦ (наименование учреждения здравоохранения) ¦
¦На учете не состоит __________________________________________________ ¦
¦ (Ф.И.О. и подпись руководителя) ¦
¦ ¦
¦М.П. ¦
¦ "___"__________ 200__ г. ¦
¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+