Недействующий

О выполнении Программы государственных гарантий оказания гражданам Республики Татарстан бесплатной медицинской помощи на 2003 год (утратил силу)

Заявление

     Прошу  прикрепить  (меня,  моего  ребенка)  для  оказания  первичной
медицинской помощи к ___________________________________________________.
                          (наименование учреждения здравоохранения)

                        Сведения о прикрепляемом:

+-----------------------------------------------------------------------+
¦1. Фамилия                      2. Имя                                 ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦3. Отчество                                                            ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦4. Пол (м/ж)            5. Дата рождения (число, месяц, год)           ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦6. Серия и номер паспорта (для детей - свидетельства о рождении)       ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦                                                                       ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦7. Полный адрес (с районом) места регистрации (прописки)               ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦                                                                       ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦8. Полный адрес (с районом) фактического места жительства              ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦                                                                       ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦9. Территориальная больничная касса, выдавшая страхование              ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦                                                                       ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦10. Серия и номер страхового полиса ОМС                                ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦                                                                       ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦11. Социальный статус (работающий, дошкольник, учащийся, пенсионер, бе-¦
¦женец, временно неработающий, безработный)                             ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦                                                                       ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦12. Место работы (для работающих)                                      ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦                                                                       ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
¦Дата _____________________  Подпись заявителя ________________________ ¦
¦                                                                       ¦
¦На прикрепление согласен _____________________________________________ ¦
¦                                (Ф.И.О. и подпись руководителя)        ¦
¦Считать прикрепленным с __________ Отметка на страховом полисе сделана ¦
¦                                                                       ¦
¦Дата ______________________ Подпись регистратора _____________________ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
¦С учета _________________________________________ снят с _____ 200__ г.¦
¦        (наименование учреждения здравоохранения)                      ¦
¦На учете не состоит __________________________________________________ ¦
¦                            (Ф.И.О. и подпись руководителя)            ¦
¦                                                                       ¦
¦М.П.                                                                   ¦
¦                           "___"__________ 200__ г.                    ¦
¦                                                                       ¦
+-----------------------------------------------------------------------+