+-----------------------------------------------------------------------+
¦Дата¦ Код ¦Диагноз ¦ Вид ¦ Код ¦Серия, N ¦ Код ¦ Наименование ¦
¦ ¦врача¦(N стр.)¦льготы¦льготы¦льготного¦препарата¦ препарата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рецепта ¦ ¦ ¦
+----+-----+--------+------+------+---------+---------+-----------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+-----+--------+------+------+---------+---------+-----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+--------+------+------+---------+---------+-----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+--------+------+------+---------+---------+-----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Исход обращения _______ Группа здоровья ______ Дата окончания СПО _______
Код и подпись врача ___________________________