+-----------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ ¦Круглосуто-¦Стационары ¦ Дневные ¦Поликлиника¦Всего ¦
¦п/п ¦ ¦чные стаци-¦днев. пре-¦стационары ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦онары ¦быв. ¦ и стац. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на дому ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+------¦
¦ ¦ ¦К/дн¦Сумма,¦К/дн¦Сумма,¦К/дн¦Сумма,¦По- ¦Сумма ¦Сумма ¦
¦ ¦ ¦ ¦т.руб.¦ ¦т.руб.¦ ¦т.руб.¦сещ.¦т.руб.¦т.руб.¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦1. ¦Задолженность ТБК¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦перед ЛПУ на на-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чало года (отчет-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ного периода) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦2. ¦Задолженность ЛПУ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦перед ТБК на на-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чало года (отчет-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ного периода) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦3. ¦Сумма счетов-ре-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦естров за факти-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чески пролеченных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦4. ¦Сумма представ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ленных счетов-ре-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦естров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦4.1.¦В т.ч.: мед.по-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мощь, оказанная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦иностранцам, бе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦женцам, неизвест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ным и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦4.2.¦мед.помощь, ока-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦занная жителям¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦других регионов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦РФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦4.3.¦экстренная мед.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦помощь, оказанная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦жителям стран¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ближнего и даль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦него зарубежья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦5. ¦Оказание мед.ус-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦луг аттестованным¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сотрудникам МВД,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦КГБ и др. минис-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терств и ведомств¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(показывать в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦разрезе минис-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терств и ве-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦домств) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦6. ¦Сумма счетов-ре-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦естров не приня-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тая к оплате,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦6.1.¦в т.ч.: не приня-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тая сверх запла-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нированного объе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ма Базовой про-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦граммы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦6.2.¦не принятая к оп-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лате по результа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦там технической и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медико-экономиче-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ской экспертизы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦6.3.¦не принятая к оп-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лате сумма возме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щения расходов на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выплату з/ппаты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мед.персоналу за¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦работу в призыв-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных комиссиях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦6.4.¦другие причины¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(расшифровать, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦например: непро-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фильность отделе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ний, нецелевое¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦использование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦7. ¦Сумма счетов-ре-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦естров, принятая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦к оплате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦8. ¦Сумма, удержанная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по акту эксперти-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦зы качества мед.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦9. ¦Сумма опротесто-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ванных финансовых¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦санкций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦10. ¦Сумма оплаченных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦счетов-реестров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦11. ¦Сумма средств,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦возвращенная ЛПУ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦для устранения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦причин неудовлет-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ворительного ка-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чества (70% от¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦суммы, удержанной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по результатам¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦экспертизы ка-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чества мед.помо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щи) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦12. ¦Задолженность ТБК¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦перед ЛПУ на ко-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нец года (отчет-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ного периода) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------+----+------+----+------+----+------+----+------+------¦
¦13. ¦Задолженность ЛПУ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦перед ТБК на ко-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нец года (отчет-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ного периода) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------------+
Руководитель учреждения _________________________________________________
Главный бухгалтер _______________________________________________________
Дата составления отчета "___"________ 200__ г.
Фамилия и телефон исполнителя ___________________________________________
Примечание:
* - пункты 3.0-11.0 заполняются нарастающим итогом с начала года;
** - в графах 4 и 6 необходимо учитывать средства, полученные учреждением при финансировании по смете расходов реанимационных, акушерских, инфекционных отделений (коек).