+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Код ¦Диагноз¦ Шифр ¦Характер¦ Выявлено ¦ "Д" ¦ "Д" ¦Травмы¦Внеш.¦
¦п/п¦врача¦ ¦МБК-10¦заболев.¦активно-1 ¦наблю-¦группа¦ ¦при- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дение ¦Д2-Д5 ¦ ¦чин ¦
+---+-----+-------+------+--------+----------+------+------+------+-----¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+-----+-------+------+--------+----------+------+------+------+-----¦
¦ 1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+------+--------+----------+------+------+------+-----¦
¦ 2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+------+--------+----------+------+------+------+-----¦
¦ 3.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+------+--------+----------+------+------+------+-----¦
¦ 4.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+------+--------+----------+------+------+------+-----¦
¦ 5.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+-------+------+--------+----------+------+------+------+-----¦
¦ 6.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Лист нетрудоспособности _________________________ _______________________
(справка) (дата первого открытия) (в т.ч. в данном ЛПУ)
___________________ Заболевание _________________________________________
(дата закрытия) (шифр МКБ-10)
Другая причина ВН _________________ Лицо, осуществляющее уход за больным:
пол _______, возраст _____________.
Число дней внеамбулаторного лечения за период ВН: круглосуточный
стационар ________, стационар дневного пребывания в больнице ___________,
дневной стационар в АПУ _________, стационар на дому __________, в другом
месте __________.
Госпитализация: диагноз АПУ (шифр МКБ-10) ________________ вид __________
/круглосуточный - 1, дневной в б-це - 2, дневной в АПУ - 3, на дому - 4/