Приложение N 17
к приказу Минздрава РТ
от 7 марта 2003 г. N 340
Счет-реестр медицинских услуг,
оказанных медицинским учреждением _________________________
пациентам, прикрепленным к поликлинике _____________________________
за ___________ месяц ________ года
+------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Серия¦Фамилия ¦Дома-¦Дата и¦Дата ¦Код и наимено-¦Тариф,¦Кол-¦Стои- ¦
¦п/п¦и но-¦ имя ¦шний ¦номер ¦оказа-¦вание медицин-¦руб. ¦во ¦мость,¦
¦ ¦мер ¦отчество¦адрес¦напра-¦ния ¦ской специаль-¦ ¦ ¦руб. ¦
¦ ¦поли-¦ ¦ ¦вления¦мед. ¦ности, медици-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦са ¦ ¦ ¦ ¦помощи¦нской услуги ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+--------+-----+------+------+--------------+------+----+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+--------+-----+------+------+--------------+------+----+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+--------+-----+------+------+--------------+------+----+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------------+
Всего:
Руководитель медицинского учреждения _______________/___________________/
Главный бухгалтер _______________/___________________/