Приложение N 5
Форма N 62-3
Утверждена приказом МЗ РТ
от 7 марта 2003 г. N 340
Сведения об оплате счетов, счетов-реестров и финансовых санкциях
по результатам экспертизы качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
по ______________________ району (городу) за ____ квартал 200__ года
(заполняется с начала года нарастающим итогом)
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Суммы по счетам и счетам-реес-¦Кругло-¦Стационар¦Дневной¦АПУ¦Всего¦
¦п/п ¦трам (представленные к оплате,¦суточ- ¦дневного ¦стацио-¦ ¦ ¦
¦ ¦принятые и оплаченные); суммы¦ный ¦пребыва- ¦нар и¦ ¦ ¦
¦ ¦финансовых санкций (выставлен-¦стацио-¦ния ¦стацио-¦ ¦ ¦
¦ ¦ные, реализованные, опротесто-¦нар ¦ ¦нар на¦ ¦ ¦
¦ ¦ванные и возвращенные) (в ты-¦ ¦ ¦дому ¦ ¦ ¦
¦ ¦сячах рублей) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-------+---------+-------+---+-----¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+------------------------------+-------+---------+-------+---+-----¦
¦1. ¦Сумма по счетам и счетам-реес-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦трам, представленная к оплате¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в ТБК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-------+---------+-------+---+-----¦
¦2. ¦Сумма по счетам и счетам-реес-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦трам, принятая к оплате ТБК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-------+---------+-------+---+-----¦
¦3. ¦Сумма по счетам и счетам-реес-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦трам, оплаченная ТБК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-------+---------+-------+---+-----¦
¦4. ¦Сумма финансовых санкций, выс-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тавленная по результатам экс-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пертизы качества медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦помощи (ЭКМП) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-------+---------+-------+---+-----¦
¦5. ¦Сумма опротестованных финансо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вых санкций по результатам ра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦боты согласительной комиссии и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦согласительной межведомствен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ной комиссии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-------+---------+-------+---+-----¦
¦6. ¦Сумма финансовых санкций,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦удержанная при оплате счетов-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-------+---------+-------+---+-----¦
¦7. ¦Сумма средств, возвращенных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦после неполной оплаты счетов-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦реестров по результатам ЭКМП,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в соответствии с Положением о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фондах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-------+---------+-------+---+-----¦
¦ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-------+---------+-------+---+-----¦
¦7.1.¦- на устранение причин неудов-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦летворительного качества меди-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-------+---------+-------+---+-----¦
¦7.2.¦- в резерв оплаты медицинских¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦услуг ТБК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------------------+-------+---------+-------+---+-----¦
¦7.3.¦- на организацию и проведение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦экспертизы качества медицинс-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кой помощи по обращениям паци-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ентов в ТБК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Начальник отдела (Управления) Министерства
здравоохранения Республики Татарстан ____________________________________
Главный бухгалтер _______________________________________________________
Дата составления отчета "___"___________________ 200__ г.
Фамилия и телефон исполнителя ___________________________________________