Приложение N 2
Утверждено приказом МЗ РТ
от 7 марта 2003 г. N 340
Акт приема счетов и счетов-реестров, представленных
________________________________________ для оплаты в ТБК
(наименование медицинского учреждения)
+-------------------------------------------------------------------------------------+
¦Вид мед.помощи¦ N ¦За ¦От-¦Да-¦Срок¦Сумма ¦Все-¦ Кол-во ¦Удер- ¦Удер-¦ Др. ¦Сумма¦
¦ ¦рее-¦ка-¦де-¦та ¦оп- ¦предста-¦го ¦ больных ¦жано ¦жано ¦при- ¦при- ¦
¦ ¦стра¦кой¦ле-¦по-¦латы¦вленных ¦кой-+---------¦по да-¦как ¦чины ¦нятых¦
¦ ¦ ¦пе-¦ние¦лу-¦по ¦мед. уч-¦ко- ¦Ра- ¦Не- ¦нным ¦неце-¦(рас-¦к оп-¦
¦ ¦ ¦ри-¦ ¦че-¦до- ¦реждени-¦дней¦бот.¦ра- ¦меди- ¦левое¦шиф- ¦лате ¦
¦ ¦ ¦од ¦ ¦ния¦го- ¦ем сче-¦ ¦на- ¦бо- ¦ко- ¦исп. ¦ро- ¦сч.- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вору¦тов-рее-¦ ¦се- ¦та- ¦эконо-¦ ¦вать ¦рее- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стров ¦ ¦ле- ¦ющ. ¦миче- ¦ ¦в ¦стров¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(счетов)¦ ¦ние ¦на- ¦ской ¦ ¦при- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для оп-¦ ¦ ¦се- ¦экспе-¦ ¦меча-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦латы в¦ ¦ ¦лен.¦ртизы ¦ ¦нии) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ТБК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+----+--------+----+----+----+------+-----+-----+-----¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+--------------+----+---+---+---+----+--------+----+----+----+------+-----+-----+-----¦
¦Круглосуточный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стационар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+----+--------+----+----+----+------+-----+-----+-----¦
¦Дневной стаци-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦онар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+----+--------+----+----+----+------+-----+-----+-----¦
¦Стац. дневного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+----+--------+----+----+----+------+-----+-----+-----¦
¦Стационар на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----+---+---+---+----+--------+----+----+----+------+-----+-----+-----¦
¦Амб.-пол. учр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(отделения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------+
Директор ТБК ________________________ Главный врач ____________________
Главный бухгалтер ТБК _______________ Главный бухгалтер _______________
Экономист ТБК _______________________ Экономист _______________________