Код пациента _____ Социальный код личности _____ Серия, N полиса ________
Ф.И.О. ______________________________ Пол ___ Дата рождения _____________
Адрес _____________________________________________ Участок _____________
Место работы "____________" _____________________________________________
(учебы, ДДУ) (код района) (код или наименование предприятия,
учебного заведения, ДДУ)
_____________________________________________________ "_________________"
(подразделение, должность или специальность) (код отрасли)
Социальное положение _____ Категории _____ Группы риска: прививки ______,
флюорография ______ Декретированная группа ______
Цель первичного обращения __________ Вид обращения ______ Дата __________
и номер _______ направления
Посещения Медицинские
услуги
+---------------------------------------------------+ +-----------------------------+
¦Да-¦Код ¦Цель¦Вид посещения: (по поводу заболе-¦Вид¦ ¦Да-¦ Код ¦ Код ¦Крат-¦ Вид ¦
¦та ¦вра-¦по- ¦вания - 1, профилактическое - 2) ¦оп-¦ ¦та ¦врача¦услуги¦ность¦оплаты¦
¦ ¦ча ¦се- +---------------------------------¦ла-¦ +---+-----+------+-----+------¦
¦ ¦ ¦ще- ¦ на приеме ¦ на дому ¦ты ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
¦ ¦ ¦ния +---------------+-----------------¦ ¦ +---+-----+------+-----+------¦
¦ ¦ ¦ ¦в АПУ¦на выезде¦по вызову¦активно¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+----+-----+---------+---------+-------+---¦ +---+-----+------+-----+------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+----+-----+---------+---------+-------+---¦ +---+-----+------+-----+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+----+-----+---------+---------+-------+---¦ +---+-----+------+-----+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+----+-----+---------+---------+-------+---¦ +---+-----+------+-----+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+ +-----------------------------+