Круглосуточного стационара - 1, дневного стационара при больнице - 2,
дневного стационара при АПУ - 3, стационара на дому - 4
1. N медицинской карты _______________ 2. Социальн. код _________________
3. Документ ________________________________ серия _______ N ____________
4. Страховая организация ________________________________________________
5. Ф.И.О. _______________________________________________________________
6. Пол М/Ж 7. Дата рождения ___________________________________________
(чч.мм.гггг)
8. Почтовый индекс и адрес места жительства _____________________________
9. Данные о родителе (Ф.И.О., вид родства) ______________________________
(для детей, не имеющих паспорта)
10. Проживает: город/село 11. Район города _____________________________
12. Социальный статус: работающий (кроме ЧП) - 1 __; служащий (бюджетная
организация) - 2 __; сельхозрабочий или колхозник - 3 __; пенсионер:
работающий - 4.1 __, не работающий - 4.2 __; неработающий - 50 __;
студент: ВУЗа - 7.1 __, сред. спец. учеб. зав. и ПТУ - 7.2 __,
курсант воен. учил. - 7.3 __, курсант МВД - 7.4 __; БОМЖ - 8 __;
иностранец - 9 __; дети до 18 лет: дошкольник орган. - 111 __,
дошкольник неорган. - 112 __, школьник - 113 __, беспризорник -
114 __; занимающийся индивидуальной трудовой деятельностью - 12 __;
военнослужащий - 13 __; другие (вписать код и соц.статус др.групп
согласно справочника) - _____________________________; прочие - 99 __
13. Код района места работы _____________________________________________
14. Код отрасли _________________________________________________________
15. Место работы ________________________________________________________
16. Категория: ЧАЭС - 1 __; УОВ - 2 __; инвалид: ЧАЭС - 3.1 __, УОВ -
3.2 __, ИОВ - 3.3 __, ВИ - 3.4 __, ребенок инвалид - 3.5 __, инвалид
с детства - 3.6 __, инвалид вооруженных сил РФ - 3.7 __, инвалид,
участник боевых действий на территории РФ - 3.8 __, другие - 3.9 __;
ВИ - 4 __; призывник - 7.1 __, призывник из РВК - 7.2 __; другие
(вписать код и категорию др.групп согласно справочника) - ___________
17. Инвалид I группы - 1, II группы - 2, III группы - 3
18. Вид госпитализации: плановая - 1; экстренная - 2; экстренная в алког.
опьянении - 3; экстренная в нарк. опьянении - 4
19. Причина госпитализации: заболевание - 1 __; из очага инфекционного
заболевания - 2 __; травма производственная: промышленная - 3.1 __,
строительная - 3.2 __, транспортная - 3.3 __, с/хоз - 3.4 __, ДТП -
3.5 __, другие - 3.6 __; травма не производственная: бытовая -
3.10 __, уличная - 3.11 __, транспортная - 3.12 __, ДТП - 3.13 __,
школьная - 3.14 __, спортивная - 3.15 __, другие - 3.99 __;
криминальная травма - 40 __; обследование - 5 __
20. Доставлен в стационар в первые 6 часов - 1 __, 7-24 часов - 2 __,
позже 24 часов - 3 __, от начала заболевания или травмы
21. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:
первично - 1 __, повторно - 2 __
22. Кем направлен _________________ N направления ______ N наряда _______
дата __________________
(чч.мм.гггг)
23. Диагноз направившего учреждения _____________________________________
___________________________________________ Код МБК-10 ______________
24. Диагноз приемного отделения _________________________________________
___________________________________________ Код МБК-10 ______________
25. Время поступления _____________ дата __________ отделение ___________
Ф.И.О. врача приемного отделение __________________ код врача _______
26. Дата выписки (смерти) _________________________ время _______________
27. Дней госпитализации (койко-дней) ____________________________________
28. Исход госпитализации: выписан с выздоровлением - 1.1, с улучшением
(стандарт лечения выполнен) - 1.2, с ухудшением - 1.3, без перемен -
1.4, в - 1.5, с улучшением (стандарт лечения не выполнен) - 1.6, из
круглосуточного в дневной стационар - 1.8, из дневного в
круглосуточный стационар - 1.9; переведен в другую больницу - 2; умер
- 3; преждевременная выписка: самовольный уход - 5.1, отказ от
лечения - 5.2, нарушение режима - 5.3
29. Листок нетрудоспособности открыт _____________, закрыт ______________
(чч.мм.гггг.) (чч.мм.гггг.)
по уходу за больным: полных лет ____, пол М/Ж, открыт ______________,
(чч.мм.гггг)
закрыт ____________________
(чч.мм.гггг)
30. Нахождение матери при больном ребенке с ____________, по ____________
(чч.мм.гггг) (чч.мм.гггг)
31. Дата обследования на: RW _________________, на AIDS _________________
(чч.мм.гггг.) (чч.мм.гггг.)
32. Движение пациента по отделениям:
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Дата¦Код ¦ Профиль ¦ Код ¦ Дата ¦ Код ¦ Профиль ¦ Код ¦ Вид ¦
¦п/п¦пос-¦от- ¦ коек ¦врача¦выписки,¦диаг-¦заболева-¦профиля¦оплаты¦
¦ ¦туп-¦де- +-----------¦ ¦перевода¦ноза ¦ния по¦ коек ¦ 2 ¦
¦ ¦ле- ¦ле- ¦наи- ¦код 1¦ ¦ ¦по ¦профилю ¦ ¦ ¦
¦ ¦ния ¦ния ¦мено-¦ ¦ ¦ ¦МБК ¦коек или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вание¦ ¦ ¦ ¦ ¦код КСА ¦ ¦ ¦
+---+----+----+-----+-----+-----+--------+-----+---------+-------+------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+----+----+-----+-----+-----+--------+-----+---------+-------+------¦
¦ 1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+----+-----+-----+-----+--------+-----+---------+-------+------¦
¦ 2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+----+-----+-----+-----+--------+-----+---------+-------+------¦
¦ 3.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+----+-----+-----+-----+--------+-----+---------+-------+------¦
¦ 4.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
33. Хирургические операции (обозначить основную операцию, использование
спец. аппаратуры). Число дней до операции ___________________________
+-----------------------------------------------------------------------+
¦Код¦Да-¦ Операция ¦Анестезия¦Осложнение ¦Код¦ Код ¦ Код ¦Код ис-¦Вид ¦
¦от-¦та,+-----------¦(общая -+-----------¦хи-¦асси-¦анес-¦пользуе-¦оп- ¦
¦де-¦час¦наиме- ¦код¦1, мест-¦наиме- ¦код¦ру-¦стен-¦тези-¦мой ап-¦латы¦
¦ле-¦ ¦нование¦3 ¦ная - 2) ¦нование¦4 ¦рга¦та ¦олога¦паратуры¦2 ¦
¦ния¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 ¦ ¦
+---+---+-------+---+---------+-------+---+---+-----+-----+--------+----¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+---+-------+---+---------+-------+---+---+-----+-----+--------+----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-------+---+---------+-------+---+---+-----+-----+--------+----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-------+---+---------+-------+---+---+-----+-----+--------+----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-------+---+---------+-------+---+---+-----+-----+--------+----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-------+---+---------+-------+---+---+-----+-----+--------+----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-------+---+---------+-------+---+---+-----+-----+--------+----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
1 - Код профиля коек соответствует номеру строки формы 30, таблица
3100
2 - Код видов оплаты: ОМС - 1, средства граждан - 2, по договору с
организацией - 3, ДМС - 4, бюджет - 5
3 - Коды операций соответствуют номеру строки формы N 14 таб. 4000
"Хирургическая работа учреждений"
4 - Коды послеоперационных осложнений: расхождение швов - 1,
нагноение - 2, абсцезирование - 3, перитонит - 4, кровотечение - 5,
тромбоэмболия - 6, пневмония - 7, другие - 8
5 - Коды используемой аппаратуры при операции: эндоскопическая - 1,
лазерная - 2, криогенная - 3
Спецоперации: микрохирургическая на органе зрения - 1,
слухоулучшающая на ухе - 2, органосохраняющая на желудке - 3
34. Диагноз стационара (при выписке, в случае смерти больного)
Клинический заключительный __________________________________________
________________________________________________ Код МБК-10 _________
Осложнение __________________________________________________________
________________________________________________ Код МБК-10 _________
Сопутствующие заболевания 1. ___________________ Код МБК-10 _________
2. _____________________________________________ Код МБК-10 _________
Патологоанатомический диагноз: Основной _____________________________
________________________________________________ Код МБК-10 _________
Осложнение __________________________________________________________
Сопутствующие заболевания 1. ___________________ Код МБК-10 _________
2. _____________________________________________ Код МБК-10 _________
35. Несовпадение диагноза: приемного отделения и клинического - 1,
клинического и патологоанатомического - 2
36. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации -
1 __, недостаточный объем клинико-диагностического обследования -
2 __, неправильная тактика лечения - 3 __, несовпадение диагноза -
4 __
Подпись лечащего врача ________________________________
Подпись заведующего отделением ________________________