1. Объемы медицинской помощи в разрезе видов ее оказания
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Виды объемов ¦Все-¦ в том числе больным ¦ Кроме ¦
¦ медицинской ¦го +----------------------------------------¦ того, ¦
¦ помощи ¦ ¦кругло- ¦стациона-¦дневного¦Амбулаторно-¦платные¦
¦ ¦ ¦суточно-¦ра днев- ¦стацио- ¦поликлиниче-¦(вклю- ¦
¦ ¦ ¦го ста-¦ного пре-¦нара ¦ского учреж-¦чая ¦
¦ ¦ ¦ционара ¦бывания ¦ ¦дения ¦ДМС) ¦
+-----------------+----+--------+---------+--------+------------+-------¦
¦1. Число перевод-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ных стоматологи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ческих посещений¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(кол-во УЕТx0,76)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+--------+---------+--------+------------+-------¦
¦2. Число УЗИ-ис-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦следований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+--------+---------+--------+------------+-------¦
¦3. Число эндоско-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пических исследо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+--------+---------+--------+------------+-------¦
¦4. Число посеще-¦ ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ ¦ ¦
¦ний к специалис-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦там с высшим не-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинским обра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зованием (сурдо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦логи, психологи,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦логопеды, фаноло-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ги и др.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+--------+---------+--------+------------+-------¦
¦5. Число посеще-¦ ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ ¦ ¦
¦ний дерматологов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+--------+---------+--------+------------+-------¦
¦6. Число посеще-¦ ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ ¦ ¦
¦ний венерологов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+--------+---------+--------+------------+-------¦
¦7. Дни лечения на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Х ¦ ¦
¦койках дерматоло-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гического профи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+--------+---------+--------+------------+-------¦
¦8. Дни лечения на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Х ¦ ¦
¦койках венероло-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гического профиля¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
2. Число отвлеченных выездных бригад скорой медицинской помощи для
обеспечения проведения массовых мероприятий ________________, время их
задействования (час).
3. Число посещений профилактических, предварительных и периодических
медицинских осмотров, не включенных в оплату в системе обязательного
медицинского страхования всего ____________, в том числе оплаченных за
счет средств работодателей (включая ДМС) ________.
4. Число посещений врачей приемного покоя амбулаторными больными _______.
5. Число консультаций врачами стационара амбулаторных больных __________.
6. Число посещений к среднему медицинскому персоналу на время
отсутствия врача (отпуск командировка и другие).
7. Число консультаций врача амбулаторного приема стационарных больных __.
Руководитель учреждения ____________________________
Дата составления отчета "___"______________ 200__ г.
Фамилия и телефон исполнителя ______________________