1.1. Фамилия___________________________ 1.2. Имя____________________
1.3. Отчество ________________________ 1.4. Пол: муж. ____ жен. ____
1.5. Дата рождения _________________________________________________
число, месяц, год
1.6. Место рождения ________________________________________________
указывается в точном соответствии с записью
_________________________________________________________________________
в документе, удостоверяющим личность
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность _______________________
1.8. Серия __________________ 1.9. Номер ___________________________
1.10. Кем и когда выдан ____________________________________________
1.11. Гражданство __________________________________________________
название государства, лицо без гражданства
1.12. Адрес места жительства в Российской Федерации:
а) почтовый адрес |_|_|_|_|_|_|
б) республика (край, область, округ)________________________________
в) район _________________________ г) город ________________________
д) населенный пункт ________________________________________________
село поселок и т.п.
е) проспект, улица, переулок _______________________________________
ж) дом______________ з) корпус _____________ и) квартира ___________
1.13. Дата регистрации по месту жительства__________________________
число, месяц, год
1.14.Телефон__________служебный___________факс___________код________
2. Прошу поставить на учет в связи с:
осуществлением деятельности в качестве индивидуального предпринимателя.