+-----------------------------------------------------------------------+
¦Наименование¦Код ¦Едини-¦ Ветхое жилье ¦Реконструиро-¦Осво-¦
¦показателей ¦стро-¦цы из-+-------------------------¦вано за отче-¦ено ¦
¦ ¦ки ¦мере- ¦Под-¦из них¦Снесе-¦Подле-¦тный период ¦земе-¦
¦ ¦ ¦ния ¦ле- ¦части-¦но за¦жит +-------------¦льных¦
¦ ¦ ¦ ¦жит ¦чно ¦отчет-¦рекон-¦под ¦под не-¦учас-¦
¦ ¦ ¦ ¦сно-¦осво- ¦ный ¦струк-¦жилье¦жилые ¦тков ¦
¦ ¦ ¦ ¦су ¦божде-¦период¦ции ¦ ¦помеще-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦но ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦
+------------+-----+------+----+------+------+------+-----+-------+-----¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+------------+-----+------+----+------+------+------+-----+-------+-----¦
¦Количество ¦ 06 ¦единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Х ¦
¦домов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+------+----+------+------+------+-----+-------+-----¦
¦Количество ¦ 07 ¦единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Х ¦ Х ¦
¦квартир ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+------+----+------+------+------+-----+-------+-----¦
¦Площадь зе-¦ 08 ¦ кв.м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мельных уча-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+------+----+------+------+------+-----+-------+-----¦
¦Остаточная ¦ 09 ¦рублей¦ ¦ Х ¦ Х ¦ ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦
¦стоимость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Руководитель предприятия Должностное лицо, ответственное
за составление формы
______________ _________ _____________ ___________ _________
(Ф.И.О.) (подпись) (должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"___"_______________20___год "___"_______________20___год
(дата составления документа) (дата составления документа)